潘某某，女，2岁。

一诊：4月25日。

患儿出生后不久，即经常大便溏泻，至去年8月间，不仅泄泻益甚，而且发热不退。医院长期住院，诊断为败血症，久用西药治疗无效。虽然该院一老中医用安宫牛黄丸一度退了热，但不久又复发热不退。近日身热高达39.5℃而四末冷，先有汗而后无汗，腹泻日4～5次，溏粪色黄而臭甚带馊气，有时夹白冻，带泡沫，小便黄短而臊甚，渴不多饮，不思食，白天精神委靡，入暮烦扰不宁，稍睡即醒，不愿盖被，盖被即掀去。医院门诊，再投安宫牛黄丸而身热反加甚（体温高达40℃以上），舌苔黄而欠润，指纹紫红，投以补中益气汤方：

黄芪15克，党参15克，白术15克，炙甘草15克，陈皮5克，升麻10克，柴胡10克，当归10克。

二诊：4月26日。

药后昨日身热38.7℃，便溏增至6次而多泡沫，频频矢气，四末仍冷，守上方去当归，加重陈皮为10克，更加炮干姜5克，寓理中汤于补中益气汤中。

三诊：4月27日。

药后昨日便溏减为2次，但泡沫仍多，四末仍冷，身热续减，昨晚为38.3℃，今早为38.6℃，守上方再进。

四诊：4月28日。

药后昨日仍便溏2次，四末仍冷，身热续减，昨晚为38℃，今早为38.2℃，胃纳渐开，精神转佳，嬉笑如常，守上方加重干姜为10克。

五诊：4月29日。

药后昨日仍便溏2次，泡沫仍多，身热昨晚为38.5℃，今早为38.2℃，四末渐温，其他情况良好，守上方去干姜、陈皮，加山药、扁豆各15克。

六诊：4月30日。

药后昨日虽然大便2次，但稀粪转稠，泡沫减少，黄苔渐退，身热续降，昨晚为38.2℃，今早为37.5℃，守上方再进。

经过这一阶段的6天疗程，病情明显好转，进入坦途。这里应加说明的是：

①本例久泻不止和久热不退的病机，关键在于脾胃气虚。是李杲《脾胃论》中宜用甘温除热的脾虚阴火病证。脾虚阴火证主要表现在两方面，一方面是脾脏气虚下陷的气短神疲嗜卧大便泄泻等虚寒证，另一方面是心胃阴火上冲的身热烦渴头痛面热胃中灼热脉虚大等虚热证。从本例临床表现来看，患儿出生后不久，即大便泄泻不已，甚至下白冻，四末常冷，不思食，白天精神委靡，显属脾虚中气下陷的虚寒证；但因久泻不止，导致久热不退，烦渴，小便黄短，苔黄欠润，指纹紫红，则属心胃阴火炽盛的虚热证。

②本例治法方药，始终坚持以甘温除热法的补中益气汤方为主，终使身热由40℃以上逐渐下降至375℃，腹泻由日行6次减为日行2次，稀粪转稠，并纳开神旺，嬉笑如常。

③从本例一诊用了补中益气汤方的当归而便溏增至日行6次，二诊方去当归加干姜而便溏减为日行2次来看，可见当归是不适宜于脾虚肠滑证的。也可见在脾阳虚甚时，于补中益气汤中去当归加干姜，寓理中汤于补中益气汤中，全力温补脾脏阳气是很适宜的。

以上为本例第一阶段的诊疗情况。此后由于先后2次感冒和出麻疹而使症情反复。

第一次感冒从5月1日开始。证见鼻流清涕，咳嗽痰多，不思食，舌苔薄白，身热复升至39℃，便溏又增至3次，精神不振。初用补中益气汤去当归，加防风、桂枝、前胡、杏仁、生谷麦芽，连服6剂，身热降至37.9℃，鼻涕渐止，咳嗽见减而痰仍多，仍不思食，便仍稀溏。至5月7日改用补中益气汤去当归加干姜、防风，服后便溏有增无减。5月8日出现便溏5次，完谷不化，不臭，不渴。因改投附子理中汤加姜枣（熟附子10克，炮干姜10克，白术15克，党参15克，炙甘草15克，生姜10克，红枣3枚），服后便溏即减为日行1次，咳痰亦减，稍思饮食，精神转佳。但因药后晚上烦躁不安，未敢续投，而于5月9日改用黄芪、党参、炙甘草各30克，白术15克，升麻、柴胡各10克，服后虽然食增神旺，但便溏又增到日行3次。于是5月10日又投附子理中汤方并倍党参，服后当晚不但未再烦躁，反得安睡，大便溏泻减少。5月11日再服1剂，便溏减为日1次，而且稀粪转稠。5月12日守方去姜枣，加升麻、柴胡各10克。服后大便仍只日行1次而粪便更见稠。5月13日仍用补中益气汤去当归加附子、干姜各10克，服后大便日行1次，粪色淡黄而成条，精神和眠食均好。由此调治到5月21日，身热降至37.2～37.5℃，精神眠食均佳，基本恢复常态。

第二次感冒是从5月22日开始。这次感冒病情反复不大，除咳嗽，喷嚏，鼻流清涕，身热一般在38.6℃左右外，其他情况基本良好，经用补中益气汤加防风、荆芥或合桂枝汤等调治，很快就控制住了。尤其是这次感冒后的大便情况基本良好。调治到5月28日，感冒基本解除，身热降至37.9℃，其他情况良好。家属要求回家继续服药，因给予两方，嘱先后服用：第一方为补中益气汤去当归加葛根、防风（黄芪、党参、白术、炙甘草、葛根各15克，升麻、柴胡、陈皮、防风各10克），第二方为理中汤加黄芪、红枣（党参、白术、炙甘草、黄芪、红枣各15克，干姜6克）。

患儿回家后，据其父于7月15日来面述：自5月28日服第一方后，病情继续好转，基本恢复常态。虽然出了麻疹，但经过顺利，医院住院治疗10多天就痊愈了。出院后，继续服第二方，情况一直良好。不料7月2日又突发高热，体温高达40℃以上，大渴喜饮，泄泻日达6～7次，所下如蛋花样，但小便畅利，精神眠食尚好。我根据其父面述以甘温除热法为主，投以黄芪、党参、白术、生甘草、生地各30克，柴胡、地骨皮各15克，朝白参6克。此方服至7月23日，身热降至39℃，渴虽减而泻不止，但精神眠食仍佳。守上方去党参，加朝红参10克，白薇15克。继续服至7月30日，身热降至38℃，腹泻渐止，其他情况均好。嘱仍守上方再进以靖其余波。时隔八年，于年9月间晤及由患儿家乡来的中医王某某，得知患儿自服上方后，病即痊愈，从未复发。他并目睹此儿健康成长，已上小学读书多年了。

从上述三次反复的病情来看，前两次都是由于感冒而使病情反复，第一次反复虽较严重，但第二次反复则很轻微，这显然是因经过长期补中益气的治疗，脾胃元气逐渐充实，抵抗不断增强的结果。最后一次严重反复是在出麻疹后，这是因为麻疹为小儿大病，最能耗伤气液，故在麻疹新病愈后，旧病又严重发作。其所以能够顺利通过，也显然与长期补脾而抵抗力增强有关。在上述三次反复中值得指出的是，第一次反复的关键治疗，是用附子理中汤温补阳气。由于本例大便溏甚，经用补中益气汤加减无效，且见便溏完谷不化不臭，也不渴，表明脾阳衰微已极。根据《伤寒论》“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈”的精神，大胆采用附子理中汤，冶理中、四逆于一炉，初服1剂，便溏即减为日行1次，而且纳开神旺，本应再接再厉，乘胜前进；惟因药后晚上烦躁不安，未敢再投，而仍用补中益气汤法以期稳安，不料服后便溏又增至日行3次，足见参芪白术的补脾气是不能代替干姜附子的补脾阳的。因此，又下决心再投附子理中汤，并连服4剂，不但便溏迅速好转以至成条，而且夜能安寐，身热亦渐降至接近常温，患儿基本恢复常态。

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