“江湖”概论

抗生素，广义上指对所有的生命物质有杀灭和抑制作用的药物。包括抗菌素、抗病毒药、抗寄生虫药和抗肿瘤药等。

老百姓说的“消炎药”，广义上是指有助于消除炎症的药。除了抗菌素以外还包括其他抗炎药物，如：非甾体抗炎药（NSAID类）和甾体抗炎药（糖皮质激素）。

这里讨论的“抗生素”，是老百姓口中的“抗生素”，主要是指抗菌素（细菌、真菌）。

中国很多老百姓热衷于输液，以前许多门诊是“吊瓶森林”。医院、医生用药习惯不一样，使用抗生素，五花八门，良莠不齐。得道者药到病除、口碑效益俱佳；失道者医闹纠纷、身败名裂。形成了很大的“江湖”。近年来“限抗令”不断升级，医院的门诊停止输液，抗生素的使用也越来越规范，“能口服就不肌注，能肌注就不输液”。抗生素的“江湖”地位在每况日下，这是好事。作为专业医生，抗生素的使用尽量规范，站在病人利益的角度来使用，务必做到安全、高效。

“江湖”总论

“江湖”规则一：安全。

一切医疗活动，都要首先保证安全。要不断提高自身的诊疗技术。还需要足够的细心和责任心。使用抗生素前，首先详询过敏史、既往病史。既然开针，就要先评估心脏能否负荷得起，以及肝肾功能，打针过程严密监视，随时做好抢救准备（用不上也要有这个准备），输完液体后原则上观察20分钟后再让离开。没这个能力就不要接这个活！青霉素、头孢类，欧美不皮试，包括欧美援助非洲的抗生素也不皮试。中国特色，药品纯度差些，过敏的多些，各医疗机构抗风险能力不一样，在当今医疗环境下，很多皮试被滥用，主要是规避法律风险，因为说明书是万一出事后的法律依据。医院及其管辖的社康打头孢很多不用皮试，其他的打头孢必做皮试。医院打头孢很多不做皮试，三甲以下及基层必做皮试。至医院用药习惯也不一样，到什么山唱什么歌！关于风险，我一贯以来都说的一句话：用一个药，你就预想到它可能会出现的严重副反应，如果你没处理严重副反应的能力，你就不要接这个活。

“江湖”规则二：高效。

抗生素要发挥作用，必须具备一定的血药浓度，因此要足量足疗程使用。抗生素大体上分为：1、“时间依赖型”抗生素：①短PAE：青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、磺胺类、林可胺类等。②长PAE：四环素类、糖肽类、唑类抗真菌药、阿奇霉素等。提高疗效关键是延长和维持有效血药浓度的时间，宜多次给药，使24h内血药浓度高于MIC至少60%。2、“浓度依赖型”抗生素：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、硝基咪唑类、棘白霉素类、两性霉素等。当血药浓度超过MIC甚至达到8～10×MIC时，可以达到最大的杀菌效应。有的低年资医生，心里没底，以为用量越少越安全，需知过敏是“全或无”效应，只要一点点就会过敏，跟用量没必然关系。

“江湖”各论

在住院部，抗生素使用比较规范，因为病人住进去，有时间治疗和调整，可以根据药敏试验以及各种检查，严格依据说明书和药典的用法用量给药，不存在着太大的“江湖”。在血液科、ICU，要快速控制危及生命的感染，高档抗生素大量使用，像顺口溜“美平斯沃科塞斯、泰能万古大扶康”或者“四驾马车（前述加上丙球）”、“抗阳三剑客（万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺）”就是说的这些。日常门诊很少用到，在这里不作讨论。在门诊或急诊，抗生素通常是QD给药，因此是相对的“规范”，存在很大的“江湖”。

一、“江湖”论资排辈：

1、“江湖大哥”头孢类（含头霉素类）

“得头孢者得天下”。头孢菌素，抗菌谱广、抗菌作用强、耐青霉素酶、不良反应相对少，从上世纪90年代开始成为抗菌的主力。临床用量第一。当之无愧的“大哥”。发展迅速，目前已发展到第五代。

2、“江湖二哥”喹诺酮类

人工合成抗菌药，抗菌谱广，以G-菌为主，不用做皮试，临床用量第二的抗生素，目前发展到第四代，近年来耐药严重。

3、“江湖元老”青霉素类

最经典的抗生素，年用于临床，二战中挽救了许多人生命。因为便宜，过敏性休克较凶险，风险大，被部分医疗机构抛弃。肺炎链球菌肺炎，首选青霉素。以前耐药严重，近年来用的少，反而耐药少，通常成为头孢效果不好的感染的选择。分为几

类：1、窄谱青霉素。2、抗葡萄球菌青霉素。3、广谱青霉素。4、抗假单胞菌广谱青霉素。

4、“江湖三哥”大环内酯类

临床用的不少。红霉素为军团菌、支原体肺炎为首选用药。阿奇霉素为支原体肺炎作用最强者。罗红霉素、克拉霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素都是临床常用药。

5、“江湖大弟”氨基糖苷类

也是古老的抗生素，临床用的也不少，不良反应：1、耳毒性。2、肾毒性。3、神经肌肉阻滞。4、过敏反应。近年因为左氧高度耐药，常用依替米星、奈替米星来代替。阿米卡星是本类中抗菌谱最广的。

6、“江湖二弟”硝基咪唑类

厌氧菌常用，外科、妇科常用，还对阿米巴原虫、滴虫有效。

7、“江湖三弟”四环素类

兽医中用量第一。广谱抗菌素。四环素牙，影响骨骼发育，8岁以下儿童禁用。强力霉素（多西环素）常用于支原体、衣原体感染。米诺环素（美满霉素）为本类药中抗菌作用最强。以前耐药严重，近年来少用反而耐药少。

8、“江湖小弟”磺胺类

便宜，过敏反应，大疱剥脱性皮炎较恐怖，临床少用。老一辈医生治感染性腹泻用：磺胺嘧啶＋黄连素。百炎净，临床有部分医生用于牙周炎等。外科用灭菌结晶磺胺消炎。

二、溶酶的选择：

葡萄糖溶液PH3.5左右，生理盐水PH4.5~7.0。β—内酰胺类在近中性（PH=6～7）溶液中较为稳定，酸性或碱性溶液均易使β—内酰胺类失去抗菌活性，故应选盐水做溶媒。大多数抗菌药物都使用生理盐水做溶酶。但这几种抗菌药物不能用生理盐水配液：阿洛西林钠、氟罗沙星、培氟沙星、多黏菌素B、两性霉素B脂质体、两性霉素B。

三、滴速的控制：

1、常用输液器的滴系数为10、15、20，最常用和默认的滴系数为15，其意思是：15滴的液体相当于1mL。

2、1mL=15滴。1滴≈0.mL

3、正常滴速，书本上，成人40—60滴/分，儿童20—40滴/分。

4、实际临床中，正常滴速，成人60—80滴/分。（一般每分钟5mL左右，如“mLNS溶头孢3.0”，一般20min左右滴完，约75滴/分）

正常滴速，指补充每日正常生理消耗量的输液以及输入某种液体，如抗菌素、维生素、激素、止血药、治疗肝脏辅助用药等。

5、老年人20—40滴/分。心肺、肝肾功能差，心衰患者15—30滴/分。

6、休克、脱水者，尽快扩容、增加血容量，滴速快，90—滴/分，据病情甚至用10mL/分的速度补液（输液泵控制）。

7、K液、高渗盐水、催产素、强心苷等，15—20滴/分。硝普钠、硝酸甘油、消心痛，输液泵控制滴速，视血压变化调整速度。

8、甘露醇，至少滴/分才起到脱水降颅压作用，即用3滴/秒的极速，20—30min内滴完mL的液体。

9、左氧、阿奇、林可霉素、阿昔洛韦，氨茶碱、喘定20—40滴/分（实际60滴/分左右）。

10、参麦、茵栀黄、葛根素、川芎嗪20—40滴/分（实际60滴/分左右）。

四、抗生素的联合用药：

联合用药的指征：病情特别严重，如败血症或化脓性脑膜炎等；多种细菌混合感染，单用一种抗菌素达到血液有效浓度所需药量太大，患者不能耐受其毒副反应时，加用另一种抗生素可减少该药的药量，以达到同样疗效。

实际临床中的联合用药，要能自圆其说。

经典消炎组合（仅供参考）：

1、头孢＋左氧/环丙/莫西沙星。2、头孢＋庆大霉素/阿米卡星/依替米星。3、头孢＋甲硝唑/替硝唑/奥硝唑。4、头孢＋阿奇霉素（有争议）。5、氨苄西林＋阿米卡星。6、阿莫西林＋阿米卡星。

抗生素＋激素。一部分门急诊、诊所医生还是喜欢用。我就不多说了。你要用就自圆其说。糖皮质激素的五抗：抗炎、抗过敏、抗免疫、抗休克、抗毒素。退热作用。留意其诸多副作用。

其实，医生都有个人用药习惯，干临床久了，有时候从某医生的抗生素输液处方，就能大概知道他是哪个“门派”的。这真的是一个偌大的“江湖”。能以处方辨医生。

“江湖”有风险，行医需谨慎。静脉输液是“针尖上的舞蹈”，只要技艺精深，一样笑傲江湖。

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