心脏手术病人血液管理

心脏手术大出血——床旁检测（POC）的合理疗法

因凝血功能障碍导致的过量出血是心脏术后的严重并发症。高达10%的心脏手术病人发生大出血（术后第1个24h胸管引流血量ml或24h内需要输注RBC10u以上），高达5%的心脏手术病人需要紧急再开胸止血。因此及时凝血控制非常重要，可以避免过量失血及所致的反复RBC及其他凝血制品的输注和外科再探查止血。而这些都会增加围术期相关并发症的发生率，包括增加死亡率、延长住院时间、增加所需的医疗资源。然而，尽管多种与血制品输注相关风险的证据越来越多、输血指导指南的发布及更低输血临界值的认可，但是心脏手术后病人异体血制品的应用仍然高达50%。

体外循环引起的凝血功能障碍：凝血、纤溶和炎症间的相互作用

体外循环（CPB,CardiopulmonaryBypass）开始即启动了凝血、纤溶和炎症系统间复杂的相互作用。这一过程可导致凝血功能障碍、过量出血，以及炎症系统激活。体外循环导致凝血功能障碍的原因是多因素的，包括纤溶亢进、消耗增加或体外循环预充液稀释引起的凝血因子绝对或相对减少。其他因素包括因血液稀释、隔离、破坏、消耗等引起的血小板数量减少和功能降低。同时，CPB时的低体温也会致血小板和凝血因子活性降低。再者，病人凝血功能障碍也受其合并症的影响（如肾衰、肝衰、血友病或其他凝血病）或围术期应用抗凝剂和/或血小板抑制剂，当然还有肝素的应用。另外，出血会随手术复杂性的增加（复杂的主动脉手术）、体外转流时间的延长、急诊手术或再次手术等因素而加重。CPB期间，凝血系统的激活同时也促发纤溶。纤维蛋白的产生促发内源性纤溶酶的合成，如尿激酶和组织纤溶酶原激活物(t-PA)。另外因子XIIa激活血纤维蛋白溶酶，血纤维蛋白溶酶分解纤维蛋白和纤维蛋白原为无凝血活性的小片段D-二聚体（D-D）。越来越多的文献报道CPB后纤维蛋白原（及其他凝血因子）明显减少，而低纤维蛋白原和心脏手术后的出血增多有关。凝血活性也和炎症反应密切相关。止血开始、接触反应、组织因子表达以及其他一些通路级联放大炎症反应，最终导致终末器官损害，这也是机体防御机制的一部分。再者，几个关键的凝血因子(如因子Xa)及其产物具有促炎作用。因子Xa通过受体作用于肥大细胞，引起肥大细胞脱颗粒，释放白介素-1和肿瘤坏死因子，使炎症过程进一步恶化。

凝血检测和输血策略

几项实验室的检测可用以帮助临床医生处理已知或可疑的凝血功能障碍。在多数的策略中，输血指征为出血和凝血酶原时间(PT)/激活部分凝血活酶时间(aPTT)延长为正常1.5倍，血小板计数低于,/L或纤维蛋白原浓度低于mg/dL。D-D或纤维蛋白分解产物也可用于判断是否存在纤溶亢进。术前凝血酶原时间(PT)/激活部分凝血活酶时间(aPTT)不能预测围术期的出血已有很好的描述。结合传统凝血功能检测延长的时间，床旁检测（POC,pointofcare）引起了