世界脓毒症日

全球脓毒症联盟公布的数据显示，因脓毒症而死亡的人数超过了前列腺癌、乳腺癌和艾滋病致死人数的总和。9月13日是世界脓毒症日，我国曾在年发布了世界脓毒症宣言，提出力争在年实现脓毒症防控领域要达到的5项关键目标，包括力争使脓毒症发生率下降20%、力争将儿童和成人脓毒症患者的存活率较年提升10%、公众及专业人员对脓毒症的认知水平进一步提升等。

在第7个世界脓毒症日来临之际，赛哲医学也希望在此唤起大家对脓毒症（即败血症）的认识和意识，提高脓毒症诊治效率，共同对抗脓毒症。

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导读

世界正在寻求更高效的败血症诊治方案，但不适当或非针对性的抗生素用药却阻碍着患者存活率的提升。有研究认为，如果正确使用抗生素，可让败血症患者的生存率提高20%。再者，高达40%的败血症临床案例中基于传统技术下无法找到病原体，这些都突显了寻找敏感度更高的病原体检测技术对于拯救败血症患者的重要性。

今天，我们来看一下美国杜克大学医学中心的一例因病原体未确定而未能得到即时治疗导致患者死亡的案例。

患者信息

60岁，男。

病史：转院前发烧，高血压，神志不清，后出现下背部疼痛，上腹部疼痛，发冷和呕吐，数小时后昏厥，面部和四肢无血色。多年前有过胆囊切除手术，近两年多次腹部手术。近年没有服用药物，但转院前一周因被狗咬伤而静脉注射血红细胞和左氧氟沙星。胸部、腹部和盆骨CT显示双肺叶浑浊，符合急性呼吸窘迫综合征。

临床体征：入院后血压80/58mmHg,心率次，体温38.5℃。

血液检查：白细胞计数WBC18.0×/L(正常值的50%)，血小板计数PLT14×/L，国际标准化比率1.7，纤维蛋白原mg/dL,肌酸酐3.8mg/dL(标准约为0.9mg/dL)，乳酸盐5mg/L,PaOmmHg（FiO20.5,PEEP10cmH2O）

尿液检查：3红细胞和3白细胞/HP，白细胞酯酶阴性，亚硝酸盐阳性，2+蛋白质，1+胆红素，50个细菌。

初诊治疗：考虑到可能是严重的感染，使用包括万古霉素、头孢吡肟、氨苄西林、强力霉素和阿昔洛韦在内的经验性广谱抗生素，用于治疗经典的细菌病原体、非典型生物（如立克次氏体）细菌和中枢神经系统的病毒感染。

影像学检查：头部CT无急性异常。

实验室检查：腰椎穿刺发现11个核细胞/μL（51%中性粒细胞，30%淋巴细胞，14%单核细胞、巨噬细胞）红细胞/μL,葡萄糖81mg/dL,蛋白质mg/dL。

病原学检查：脑脊液革兰氏染色和单纯疱疹病毒PCR均呈阴性，因此停止氨苄西林和阿昔洛韦。外周血瑞氏染色显示中性粒细胞夹杂蓝色棒状菌，后证实为革兰氏阴性杆菌。考虑到狗咬史，头孢吡肟转用成哌拉西林和环丙沙星以更好地覆盖多杀性巴氏杆菌(PasteurellaMultocida)和犬咬二氧化碳嗜纤维菌(Capnocytophagacanimorsus)。尽管发现外周血中的革兰氏阴性杆菌，但因血培养呈阴性，不确定患者的败血症是否由该病原体引起，因此转院后的第4天收集患者的血清标本进行宏基因组测序。

诊治过程

血清采集24小时内，宏基因组显示为犬咬二氧化碳嗜纤维菌（C.canimorsus）,符合狗咬病史。

为验证宏基因组检测结果，分别用基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF-MS）和16SrRNAPCR测序验证，均未能验证。（质谱由于数据库未完善失败；16S由于未能培养出足够的病原体而失败）

患者病情由于未及时诊治，出现反复性败血症，预后不良，持续透析依赖，在转院后40天死亡。

尸检中，通过血培养分离后进行的第三次16SrRNA测序验证，终于成功证实了犬咬二氧化碳嗜纤维菌（C.canimorsus）。这距离初次血培养已过去55天。

本案讨论

犬咬二氧化碳嗜纤维菌（C.canimorsus）是一种来自猫狗唾液中的革兰氏阴性细菌，进入人体后随血液迅速扩散，会引起严重的败血症和败血性休克及多器官衰竭。尽管我们可以在外周血中看到该菌，但就如该案例中的病人一样，由于犬咬二氧化碳嗜纤维菌的培养条件苛刻，通过传统的微生物技术鉴定可能要花上好几周的时间，突出了传统方法在技术上存在的困难。而宏基因组测序是一种具有潜力的强大工具，为感染性疾病的诊断带来了希望。

本案作者总结了宏基因组测序对于病原微生物检测的特点和优势：

（1）结合了二代测序，分子生物学技术和生物信息学，能直接从患者的血清中得到病原体序列信息

（2）无偏向性，几乎可以检测到任何微生物

（3）高通量，能及时得出临床结果

（4）不依赖培养，能发现培养条件苛刻的微生物

（5）为抗生素耐药基因筛选提供可能性

小编也来说一说

该案例是第一例报道使用宏基因组测序来识别血液中病原体的病理，也是第一个报道宏基因组测序用于败血症诊断中。可惜由于传统方法的缺陷，未能及时为当时的新技术验证，导致患者至死都未能确诊。类似的案例并不罕见，尤其对于培养条件苛刻的病原体，由于依赖传统培养而耽误诊断和准确用药。然而，败血症的发病进程十分迅速，在病原体未确认前医生只能根据经验推断治疗，此时多会使用多种抗生素或广谱抗生素，增加因滥用抗生素而导致的耐药风险的同时也未必能准确覆盖到病原体。

败血症的治疗重在及时。如果能在感染1小时内得到正确诊治，患者存活率将达到80%以上；而在感染6小时之后才被诊治，患者的生存率就会下降到30%。因此，快速而准确的病原体检测对辅助开展针对性治疗起关键性作用。无需依赖培养，宏基因组检测就能够准确地获得病原微生物的信息，大大缩短了病原学检查在临床诊断中的时间，为患者争取了更大的生存空间。近年，宏基因组病原体检测已在临床上开展，因其快速、准确、全面的特点获得广泛的支持与好评。

宏微?

宏微?（RapidPathogensdetectionininfectiousdiseasebymNGS,RPD-seq?）是赛哲生物推出的基于宏基因组测序技术进行的感染性疾病病原微生物检测辅助临床诊断的方法，相对于传统常用的检测方法具有快速、准确和全面的优势。

宏微?通过采集受检者血浆、脑脊液和肺泡灌洗液等样本，提取样本中的核酸并构建宏基因组文库，采用illumina测序仪进行高通量测序，获得的下机数据结合权威的微生物数据库，进行专业的临床生物信息分析，获得导致疾病的病原体信息，给予受检者准确可靠的微生物检测报告，从整体上判断受检者患病情况，并为临床医生提供诊断和治疗建议

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