作者

胡孙君、王宏保、张世民

单位

医院

近期为大家介绍了《老年髋部转子间骨折》专著中、关于老年髋部骨折术前评估与优化主题的相关内容。

在术前评估中也包含了一项必不可少的风险评估，那就是预测术后早期死亡及并发症。近期，我们将通过系列文章为大家介绍关于预测术后早期死亡及并发症的风险评估系统中，术后死亡的风险预测因素、术后死亡和并发症相关的评分模型等内容。

由于老年患者衰老(aging)、衰弱(frailty)、共病(同时患２种以上慢性病，multiplchronicconditions，MCC)等多方面因素，老年人手术发生不良事件的风险显著增加。老年髋部骨折急性损伤的发生率也在提升。在之前的文章中，我们已经介绍了老年髋部骨折的急诊评估和处理、术前的评估与优化。那么在老年髋部骨折术前评估与优化中，如何正确的对患者进行有效的术后早期死亡与并发症的风险评估呢？近期，我们将通过系列文章，介绍关于预测术后早期死亡及并发症的风险评估系统中，术后死亡的风险预测因素、术后死亡和并发症相关的评分模型等内容。今天是第一期，为大家介绍术后死亡的风险预测因素。

概述

概况

老年髋部骨折（股骨颈、粗隆间）是当今医学界面临的最严重公共卫生问题之一。老年人整体机能衰退、器官合并症多，髋部骨折对生命力衰弱的老年人是一巨大打击，临床治疗中有5大难点：——并发症多——致死率高——致残率高——器械失败率高——经济负担沉重目前国际医学界已达成共识，即老年髋部骨折属于亚急诊疾病，需要多学科协作的快速评估、及早手术（48hr内，骨折固定或关节置换），以缩短患者卧床时间，减少危及生命的并发症发生。

麻醉和外科手术对患者的机体储备也是一次打击，因此，如何判别患者能否耐受手术，手术风险如何，是及早手术还是进一步详细检查和内科调整，是摆在医生面前、需要快速回答的问题。

术前风险评估

为此，国外不少学者建立了针对老年髋部骨折患者的术前风险评估系统，对每一位患者进行评分计算，预测术后死亡和并发症风险，尤其对术后早期死亡率的预测，有极大的实际意义。

对“术后早期死亡率”的时间概念，曾经定义为一个月，但不同的月份天数有所不同（有28天、30天、31天），致使这一定义的科学性不够准确。目前的“术后早期死亡率”，时间节点统一定为“术后30天”。

文献中也曾采用过“住院死亡率”这一指标，但患者的住院时间有长有短，可比性差，目前已很少使用“住院死亡率”作为评价指标。

术前风险评估系统的要求

术前风险评分以科学的数据说话，为患者及家属提供预后判断、帮助医生进行治疗方法选择和针对性的围手术期处理，对增加医疗安全和提高医疗质量，有重要的临床价值。

骨折治疗结局的预测因素

影响老年髋部骨折患者治疗结局的预测因素很多，可分为术前、术中和术后3大类。

术前预测因素

术前因素主要包括：

——年龄

——性别

——吸烟

——大量饮酒

——过度肥胖（体重指数BMI）

——骨折前生活环境（独居，与家人住在一起，住养老院）

——整体健康状况（美国麻醉医师学会ASA分级）

——内科疾病情况（合并症数目）

——营养状态（血红蛋白、白蛋白）、免疫功能（淋巴细胞数）

——骨折类型（股骨颈，粗隆间，移位情况，是否稳定）

——伴随损伤

——以前髋部骨折史

——智力情况（阿尔茨海默病）

——步行能力

——独立生活能力

——基本日常生活活动能力（BADL）和工具日常生活活动能力（IADL）等

术中预测因素

术中因素包括：——骨折至手术的间隔时间——麻醉方式——手术时间长短——手术类型——术中失血、是否输血——术中低体温等

术后预测因素

术后因素主要是有无并发症，包括：——谵妄——肺部感染——泌尿系感染——心衰——心梗——肾衰——应激性溃疡——脑血管意外——深静脉血栓——压疮——站立时间——负重时间等预测因素的研究

年

年，Hu等进行文献综述和mta分析，纳入75个研究共64,例患者，术后整体死亡率在1月内为13.3%，6月内为15.8%，1年内为24.5%，2年内为34.5%。统计发现了12个具有强力证据的术后死亡预测因素：——高龄（≥80岁）——男性——骨折前需要照顾或住护理院——行走能力差——日常生活活动能力差——ASA等级高——精神状态差——多个内科合并症——老年痴呆——糖尿病——心脏病——癌症

年

年，Smith等的mta分析纳入53个研究共,例患者，发现了导致术后1年内死亡率增加的9个术前危险因素：——心电图异常——智力障碍——85岁——骨折前活动能力差——男性——住护理院——股骨颈囊内骨折——ASA等级高——Charlson合并症评分高

重要的预测因素——营养不良

营养不良及其危险因素

营养不良是一个重要的单因素预测指标。营养不良是指摄入的营养不能以满足其正常需求的不平衡状态。常用指标是血清白蛋白水平，以3.5g/dL为标准。美国肠内肠外营养学会调查统计发现（Mullr，），在美国老年人口中，营养不良的比例在30%-50%。营养不良的危险因素包括：——老年——慢性疾病——衰弱——热量摄入低

相关研究

老年髋部骨折患者在入院时营养不良者比例不低。年，Chung等总结了美国国家数据库中的例老年髋部骨折患者，营养不良者比例近47.4%。按血清白蛋白指标，将患者的营养状态分为4组：——营养正常（白蛋白≥3.5g/dL）例（52.6%）；——轻度营养不良（白蛋白3.1-3.49）例（25.9%）；——中度营养不良（白蛋白2.4-3.1）例（18.3%）；——严重营养不良（白蛋白2.4）例（3.2%）。Chung等发现，4组间病人平均年龄均在80岁左右,没有统计学差别。但身体合并症数目在4组间有显著差别，低蛋白血症越严重，合并症数量越多。低蛋白血症与以下术后指标均有明显关系：——严重并发症（急性心梗、心跳骤停、败血症、败血症休克、中风、肺栓塞、急性肾衰、昏迷＞24小时、再次气管插管、超过48小时的长时间气管插管，共10项）——轻微并发症（DVT、肺炎、泌尿道感染、伤口并发症，共4项）——入院后30天死亡率——30天再手术率——30天再入院率——总住院时间等随着营养不良程度的增加，并发症发生率和死亡率也显著增加，住院时间明显延长。统计发现，严重营养不良组的并发症和死亡率是轻度营养不良组的2倍。

▲表1营养不良对老年髋部骨折并发症发生率的影响

参考文献：

[1]AmricanAcadmyofOrthopadicSurgons(AAOS).ManagmntofHipFractursinthEldrly[Intrnt];.Availablat:







































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