研究背景

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发热是急诊科就诊的常见病，占西方国家所有急诊就诊人次的5-10％。尽管发热在很大程度上是与轻微且通常是自限性疾病相关的症状，但在极少数情况下，发热可能是炎性疾病迅速发展的唯一症状，这会破坏正常的微血管调节功能并可能导致高死亡率。部分急诊科就诊的发热患者可能会发展为脓毒症。因此对于发热患者，及时识别可能导致严重循环衰竭的微血管恶化可能对早期治疗和生存率至关重要。患者容量状态的评估在脓毒症和感染性休克的临床管理中起着核心作用。但目前很少有工具常规应用于早期评估急诊患者血容量状态。

Duarte等人最近提出用基于红细胞压积和血红蛋白的简单公式来测定血容量，以估计心力衰竭患者的淤血程度。ePVS与心衰患者心血管预后、再次住院以及死亡风险相关。Chouihed等人在PARADISE研究队列中发现，对于呼吸困难的急诊患者，较高的ePVS值可能与较高淤血和住院死亡率相关。

这项研究的目的是评估ePVS对急诊科发热患者30天内死亡率和脓毒症诊断的预后价值。

研究方法

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试验设计：意大利梅拉诺医院急诊科进行的单中心回顾性观察性研究。

研究时间：年6月1日至年5月30日

纳入标准：急诊科就诊的发热患者。

排除标准：在急诊科评估期间未提供血样的患者、没有记录红细胞压积或血红蛋白值的患者和非住院患者。

急诊科的患者均使用标准化的曼彻斯特分诊系统（MTS）进行分诊。

主要研究结果是急诊科评估后30天全因死亡率。

次要研究结果是急诊科评估后72小时内诊断为脓毒症或脓毒性休克。

研究结果

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在研究期间，一共评估了例发热的急诊患者（占每年就诊人次的4.1％），其中名患者被纳入该研究（图1）。

表1ePVS三分位数急诊科发热患者临床特征分布

ePVS三分位数最高的患者（ePVS＞4.96dL/g）在入院时有较高的qSOFA值，更多的合并症和更差的实验室指标。

表2显示了ePVS值与实验室参数之间的相关性。研究显示只有血红蛋白和血细胞压积与ePVS存在线性关系。

表3显示30天内死亡的急诊发热患者年龄更大，合并症更多，临床和实验室指标更差。

在整个研究人群中，ePVS的中位数为4.52dL/g。30天内死亡患者的ePVS中位数为6.01dL/g，存活患者的ePVS中位数为4.49dL/g(p＜0.)。提示较高ePVS与急诊发热患者30天内死亡风险增加显著相关。

表4.多变量逻辑回归分析表明，当ePVS表示为二分位数（大约中位数）时，调整患者病史，临床或实验室参数混杂因素后，ePVS仍然是急诊发热患者30天全因死亡风险的独立危险因素。

表5.在急诊发热的例患者中有80例（5.3％）被诊断为脓毒症或脓毒性休克。其中呼吸系统疾病占37.5％（30/80），腹部疾病占10％（8/80），其他部位（包括中枢神经系统，皮肤，中心静脉导管）占13.8％（11/80）。诊断为脓毒症的患者ePVS中位数为5.54dl/g，而非脓毒症患者ePVS中位数为4.51dl/g（P＜0.）。提示高ePVS与急诊发热患者脓毒症诊断风险增加显著相关。

表6显示ePVS是脓毒症诊断的独立危险因素。表中模型4还表明，ePVS作为连续值，其与脓毒症风险显著相关。同时ePVS提高了急诊发热患者脓毒症诊断的预测性能。

图2显示30天内死亡患者中ePVS＜4.52dL/g占0.9％(7/)，ePVS＞4.52dL/g占5.8％(44/)。KaplanMeier曲线证实，较高ePVS（＞4.52dL/g）与30天死亡风险增加有关。

讨论

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尽管发热患者脓毒症发病率低，但在急诊发热患者中脓毒症的发生仍然是最严重的疾病之一，死亡率接近40％。当发生脓毒症时，如果没有充分识别和治疗由全身性炎症反应引起的微循环障碍，则可能使得病情逐渐恶化，从而引起休克。

脓毒症早期微循环改变的病理生理机制尚不清楚，可能是毛细血管内液体交换的调节功能遭到破坏，导致血管内富含蛋白质的液体流失，从而导致间质组织中蛋白质含量增加。

最近的研究表明，PV是由血红蛋白和红细胞压积的Straus公式计算得出，可能与间质组织中血浆容量的变化间接相关，因此可用于临床评估上述微血管过程的严重性。

ePVS在心力衰竭患者中的预后作用已有研究。这项研究是首个评估ePVS在心力衰竭之外的预后作用的研究。其研究结果与心衰结果一致，脓毒症和死亡率的风险与高ePVS值独立相关。对患者病史、临床特征和实验室结果进行多变量调整后，ePVS仍然与30天死亡率独立相关。

这一结果的原因可能是脓毒症毛细血管通透性增加，导致弥漫性水肿、渗出性浆液性腔积液、非心源性肺水肿、低血压，更严重的情况下导致低血容量性休克伴随多器官衰竭。

目前有几种直接和间接的方法来估算疑似脓毒症患者的容量状态。直接方法过于侵入性并且护理强度大，不能作为日常操作应用于每位疑似脓毒症的患者。因此无法在急诊就诊时快速评估患者的全身容量状态。而ePVS可以提高对患者初始微血管血流改变的识别率，并在早期提示预后较差的患者。

ePVS可以根据患者急诊科就诊时首次血常规中的血红蛋白和血细胞压积得出。由于血常规的简便，快捷和低成本，ePVS可能成为预测患者脓毒症或脓毒性休克风险的快速有效的附加工具。

结论

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急诊发热患者ePVS值可从首次血常规中快速获得，ePVS是30天全因死亡率和脓毒症的独立危险因素。尽管需要前瞻性证据来证实这一临床发现，但高ePVS值可以作为发热患者的病情严重程度的附加预测工具。

局限性

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1.该研究是回顾性单中心性研究。

2.入院时高达30％的脓毒症患者不表现为发烧。这可能会限制该研究数据库中脓毒症患者的数量。

3.没有排除患有已知慢性贫血或近期有出血史的患者。

4.在这个数据库中没有与患者的容量状态和ePVS值相关的超声心动图数据。

第一次血常规后的治疗效果未被考虑，可能影响了患者的预后。