二甲双胍和造影剂有啥「仇」?为啥「俩人」就不能相见呢？

造影剂先从造影说起。影像学，这个「黑白图画」，在协助疾病的诊治中所起的作用越来越大。在普通平扫（CT）可以说出异常，但说不出有什么异常时，就需要增强CT来进一步明确，这就需要使用造影剂（或对比剂）。造影剂中最常用的就是碘制剂。碘就是整个事件的的导火索，或者可以说，事出就出在这个「碘」上。碘，大家应该比较熟悉，碘具有灭菌功效，，因此医疗工作中常被用来做为消毒剂使用，如采血、输液前、术前皮肤的消毒等。有研究发现碘作用于细胞膜上的氨基酸，影响细胞膜的完整性，从而达到杀灭微生物的作用。因此很容易理解，人体使用造影剂后也会发生类似反应，特别是对肾脏上皮细胞、内皮细胞也具有一定的「毒性」作用，导致肾小管及肾小球损伤。此外，造影剂可使血液粘滞度、血流阻力增加，肾髓质血流减少；造影剂促进血管内皮细胞释放血管紧张素，使肾髓质血管收缩，进一步减少髓质血供，导致髓质缺氧；期间涉及扩血管因子一氧化氮(NO)、前列腺素的减少，血管因子内皮素、腺苷的增加等。上述这些病理生理过程最终会导致肾损伤，又称之为造影剂相关性肾病（CIN）。对于造影前已存在的肾功能不全、心衰、脱水状态、糖尿病、造影剂用量、肾毒性等相关药物的应用等是CIN发生的危险因素。特别值得一提的有报道糖尿病合并肾病CIN发生率高达50%。肾脏功能决定着很多药物的使用，说到这，大家已经看出点眉目了吧？先别着急，造影剂先说到这，我们再说说二甲双胍。2.二甲双胍二甲双胍，通过减少肝糖异生，增加组织对胰岛素的敏感性，从而达到改善血糖的效应。50年来真实世界的临床实践证实了药物的安全性、有效性，以及心血管事件的获益等，被多国多个糖尿病治疗相关指南推荐为一线治疗药物。二甲双胍口服后，生物利用度50%~60%，其中近40%在小肠上段（十二指肠、近端空肠）吸收入血，近10%在回肠、结肠吸收入血，余下未被吸收的存在与肠腔的药物随粪便排出。吸收入血的二甲双胍呈非结合状态，以原型形式从肾脏排出。有研究认为二甲双胍呈剂量依赖性抑制肝脏线粒体呼吸链复合体I功能，抑制电子传递，使氧化磷酸化受阻，辅酶还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NADH)水平升高，反馈抑制丙酮酸脱氢酶，阻止丙酮酸转化乙酰辅酶A进入线粒体氧化代谢，丙酮酸转而生成乳酸；同时二甲双胍抑制肝细胞内葡萄糖异生酶，使丙酮酸异生成葡萄糖受阻，这一方面促使丙酮酸向乳酸转化，另一方面抑制乳酸生成丙酮酸而进一步代谢。这里，二甲双胍就和乳酸有了联系。乳酸，正常情况下，体内含量较低。在败血症、充血性心衰、缺氧、低灌注、脱水、休克、酗酒等情况下，血乳酸产生会增加。当肾功能受损，二甲双胍清除时间延长，导致二甲双胍血药浓度增高（如＞5μg/mL，二甲双胍有效或常规治疗浓度＜2μg/mL）。此时二甲双胍一方面增加乳酸生成，一方面阻止乳酸进一步代谢，导致患者在某些特定病理情况下可引起血乳酸水平的升高，以致发生乳酸酸中毒，即二甲双胍相关性乳酸酸中毒（MALA）。MALA的死亡率高达3%~50%。综合分析现有研究报道，可以看到乳酸酸中毒的患者几乎无一例外均存在特殊的病理状态，其中主要为肾功能不全或二甲双胍超剂量服用，而这些高危因素均导致二甲双胍在体内蓄积，从而诱发MALA。3.搞清造影剂与二甲双胍的关系造影剂可能诱发造影剂相关性肾病，影响二甲双胍清除，导致二甲双胍体内蓄积，从而诱发严重的、甚至是致死性的二甲双胍相关性乳酸酸中毒。这里需要特别说明的一点是：发生这一连锁反应的前提是患者已存在中重度肾脏损害或/及潜在的严重疾病。2型糖尿病患者做造影检查的机率有多大？答：机率挺大的。不过未查到相关的文献报道，从临床诊疗过程观察得出此结论。如：糖尿病被称为心血管疾病的等危症，糖尿病患者需要做心脑血管造影检查的可能性较大，如冠状动脉造影、冠状动脉支架植入。此外糖尿病患者易并发其他系统疾病，身体某个部位的增强CT都需要造影剂检查。目前造影剂主要使用碘帕醇、碘海醇等。这些造影剂大都是经肾脏排泄的，所以对于肾功能不好的患者，容易导致造影剂肾病。对于重度肾功能不全的患者，通常不建议患者做造影检查，只能通过普通CT来诊治疾病。造影剂的剂量与造影剂肾病发病呈相关性，因此造影剂尽可能小剂量使用，同时造影前后要嘱患者多饮水或者给予静脉输液处理，促进造影剂的排出。指南怎么说？（这问题问得好，指南是我们的行医准则呀！）指南如是说：1.查证《中国2型糖尿病防治指南（）版》指出：在造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。2.查证《二甲双胍临床应用专家共识》指出：对于肾功能正常的患者，造影前不必停用二甲双胍；对于肾功能异常的患者，使用对比剂及全身麻醉术前48小时应当暂时停用二甲双胍。3.查证加拿大放射协会相关指南：eGFR＜60mL/min，在使用造影剂时需停用二甲双胍。4.查证欧洲泌尿放射协会共识：eGFR＜45mL/min，造影检查前48h停用二甲双胍。看来指南没有统一的说法，那么临床现在处置的现状又是如何？目前，医院是造影检查前后48h停用二甲双胍，如有肾脏病则造影检查前后72h停用，有医院又是造影检查前后24h停用二甲双胍。也就是说，临床实践中，大家做法也是不一致。到底该怎么办？1.首先要明确的是二甲双胍不是造影检查的禁忌证，现有研究证实二甲双胍不是造影剂肾病的独立危险因素，但是服用二甲双胍的糖尿病患者在造影检查时应给与特别