出血性疾病概述

一、正常出血机制：

1.血管因素：血管收缩是人体最早对出血的生理反应。

2.血小板因素：出血时，血小板通过黏附，聚集和释放反应参与止血过程。

3.凝血因素：血管内皮受损，启动内源性和外源性凝血途径，在磷脂的参与下，经过一系列酶解反应生成纤维蛋白血栓。

二、出血性疾病分类：

1.血管壁异常：

①先天性和遗传性：遗传性出血性毛细血管扩张症，家族单纯性紫癜等。

②获得性：感染导致的败血症，过敏性紫癜，药物性紫癜等。

2.血小板异常：

①血小板数量异常：血小板生成减少（AA，白血病等），血小板破坏过多（免疫性血小板减少症等），血小板分布异常（脾亢），血小板数量增加（原发性血小板增多症）。

②血小板质量异常：先天性和遗传性（血小板无力症，巨大血小板综合征等），获得性（抗血小板药物，感染，尿毒症引起）。

3.凝血异常：

①先天性和遗传性：血友病A（缺乏FⅧ），血友病B（缺乏FⅨ），遗传性纤维蛋白原缺乏症等。

②获得性：肝病性凝血障碍，VitK缺乏等。

4.抗凝及纤溶异常：肝素使用过量，香豆素类中毒等。

5.复合性止血机制异常：

①先天性和遗传性：血管性血友病。

②获得性：DIC。

三、凝血过程：

1.凝血活酶生成：

①外源性凝血途径：血管损伤激活TF（FⅢ），TF与FⅦ结在钙离子（FⅣ）存在的前提下形成TF/FⅦ复合物，可激活FⅩ。

②内源性凝血途径：内皮胶原暴露，FⅩⅡ与胶原接触而激活，进而激活FⅩⅠ。在钙离子存在的基础上，FⅩⅠ激活FⅨ。活化的FⅨ，FⅧ，磷脂及钙离子形成复合物，激活FⅩ。

③上述两种途径激活FⅩ后，在钙离子存在的前提下，FⅩ，FⅤ与磷脂形成复合物，即凝血活酶。

2.凝血酶生成：无活性的凝血酶原（FⅡ）在凝血活酶的作用下，转变为凝血酶。凝血酶除了参与凝血反应之外，还可反馈加速凝血酶原向凝血酶的转变，诱导血小板聚集，激活FⅩⅡ与FⅩⅢ。

3.纤维蛋白生成：在凝血酶作用下，纤维蛋白原依次裂解，经过FⅩⅢ的作用形成稳定的交联纤维蛋白。

四、出血性疾病常见的临床表现：

1.血管性疾病：多见于女性，最常见的症状为皮肤紫癜。

2.血小板疾病：多见于女性，多见皮肤紫癜，内脏出血，眼底出血和月经过多。

3.凝血障碍性疾病：多见于男性，多见血肿，关节腔出血，内脏出血和手术或外伤后渗血不止。

五、辅助检查：

1.外源性凝血途径指标：凝血酶原时间（PT）。

2.内源性凝血途径指标：活化部分凝血活酶时间（APTT）。

3.纤维蛋白原指标：凝血酶时间（TT）。

六、治疗：

1.病因防治：防治基础疾病，避免接触和使用可加重病情的物质或药物。

2.补充血小板和相关凝血因子。

3.收缩血管的药物：卡巴克洛，垂体后叶素。

4.合成凝血相关成分所需药物：VitK。

5.抗纤溶药物：氨基己酸，氨甲苯酸。

6.促进止血因子释放的药物：去氨加压素。

7.局部止血药物：凝血酶，巴曲酶和吸收性明胶海绵。

8.促血小板生成的药物：TPO。

原发免疫性血小板减少症

一、定义：原发性免疫性血小板减少症（ITP）也称特发性血小板减少性紫癜，是一种PLT过度破坏，生成受抑的获得性自身免疫疾病，特征为巨核细胞成熟障碍和外周血PLT降低。

二、临床表现：

1.ITP起病隐匿。

2.常见症状为反复地皮肤粘膜出血，如瘀点，紫癜等。

3.鼻出血，牙龈出血和月经过多也常见。

4.严重内脏出血少见。

5.乏力是另一常见的临床表现。

三、辅助检查：

1.血象：PLT计数减少，血小板平均体积偏大。

2.骨髓象：骨髓巨核细胞数目正常或增加，巨核细胞成熟障碍，产板型巨核细胞显著减少（＜30%）。

3.凝血检查：凝血功能正常，出血时间延长，血块收缩不良。

4.免疫学检查：70%病人可出现抗血小板自身抗体阳性，多为IgG。

四、诊断：

1.至少2次检查PLT计数减少，血细胞形态无异常。

2.脾脏一般不增大。

3.骨髓检查巨核细胞数目正常或增加，成熟障碍。

4.排除其他继发性血小板减少症。

五、分型与分期：

1.新诊断的ITP：确诊后3个月以内的ITP患者。

2.持续性ITP：确诊后3-12个月PLT持续减少的ITP患者。

3.慢性ITP：PLT持续减少超过12个月的ITP病人。

4.重症ITP：PLT＜10×10的9次方/L。

5.难治性ITP：满足以下条件的：脾切无效或复发；仍需要治疗以降低出血的危险；除外其他原因引起的血小板减少症，确诊为ITP。

六、治疗：

1.一般治疗：PLT＜20×10的9次方/L需严格卧床，避免外伤。

2.观察：PLT＞30×10的9次方/L无需治疗。

3.一线治疗：糖皮质激素（首选治疗），静注丙球（适用于紧急治疗；不能耐受糖皮质激素；脾切前准备和妊娠患者）。

4.二线治疗：适用于一线治疗无效或需要大剂量糖皮质激素（＞15mg/d）才能维持的病人。促血小板生成药物，免疫抑制剂（最常用的为长春新碱），脾切。

5.急症处理：PLT＜10×10的9次方/L时需要紧急处理。包括血小板输注，静注丙球，大剂量甲泼尼龙，促血小板生成药物。

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