，D-二聚体：

概要：

纤维蛋白（原）降解产物和D－二聚体最大的区别之一是，纤维蛋白（原）降解产物可以以纤维蛋白原为底物，而D－二聚体是以纤维蛋白为作用底物，因此，在原发性纤溶时D－二聚体水平并不增高，而FDP水平增高。在其它一些病理情况下，诸如DIC时，两种的变化基本平行。

在凝血过程中，纤维蛋白原在被凝血酶水解后，相继释放出纤维蛋白肽（FPA）A和肽B（FPB），剩余的可溶性纤维蛋白单体（SFM），形成可溶性纤维蛋白单体聚合物，经凝血因子XIIIa和钙离子的作用后，形成不溶性稳定的纤维蛋白，继而血液凝固。其过程是在经过一系列交联后完成，此后所形成的纤维蛋白性质稳定，一般不再溶解，即真正意义上的血栓。但可被纤维酶所降解，纤溶酶对纤维蛋白的降解产生多种复合物，其中一种就是D-二聚体，它是交联后纤维蛋白被纤溶酶降解的特异标志物之一，是确定体内有无血栓形成及继发性纤溶的指标。D—二聚体的含量变化可作为体内高凝状态和纤溶亢进的标志。

D-二聚体水平变化的临床意义（注1）

1.DIC时，由于广泛的微血栓形成，以及继发性纤溶亢进，导致D-二聚体水平显著增高，其敏感性和特异性显著高于血小板计数、纤维蛋白原定量、纤维蛋白（原）降解产物（FDP）等筛选检测试验。

2.白血病时，白血病细胞中含有强烈的促凝物质，这种促凝物质的作用类似于组织凝血因子，可激活外源凝血系统。如M3型白血病早幼粒细胞之嗜天青颗粒，含有大量蛋白溶解酶，当细胞破坏时，它们被释放入血流，即可直接激活因子X，导致高凝状态及血栓形成，另外，淋巴细胞白血病细胞中也含有强烈的促凝物质。这些患者的血浆D-二聚体水平可以达到μg/L。杀伤作用强烈的化学或放射治疗，杀灭大量白血病细胞，使含于白血病细胞内的促凝物质释放入血，导致高凝状态及血栓形成。这些患者的血浆D-二聚体水平可以达到μg/L或更高。大多数患者随着治疗和白血病细胞水平降低而D-二聚体水平也降至较低水平。当外周血中白血病细胞数量降低后，D-二聚体水平逐步降低。绝大多数的白血病患者是形成DIC，极少数为静脉血栓。白血病患者发病早期D—二聚体水平即升高，化疗后下降，动态观察患者血浆中D—二聚体水平变化，有助于病情判断和疗效观察。

3.急性心肌梗死及脑血栓形成，患者急性发病时血浆D—二聚体水平明显增高，D—二聚体检测不仅可作为观察心肌梗死病情的一项指标，而且也是观察溶栓治疗的一种理想检测方法。

4.恶性实体肿瘤，据统计恶性肿瘤患者中血栓发生率约10-30%，其中以腺癌并发血栓的发生率最高，其中包括胰腺癌、支气管与肺癌、胃癌、卵巢癌、前列腺癌、结肠癌、肾癌、膀胱癌、恶性组织细胞瘤。癌症患者术后血栓（特别是下肢静脉血栓及肺栓塞）发生率可高达50%，其中90%患者D—二聚体水平升高。肿瘤细胞内容物中有一种高糖物质，结构类似组织因子，在代谢过程中可以显著激活凝血系统，导致血栓形成，使D-二聚体水平显著增高，一般情况下，恶性肿瘤时D-二聚体的水平显著高于良性肿瘤，而形成的血栓多为静脉血栓，少数为DIC。对恶性肿瘤患者进行血浆D—二聚体检测，对病人是否伴有DIC和血栓的诊断，具有十分重要的参考价值。

5.外科手术后，组织损伤后对凝血系统的激活可使D-二聚体水平显著增高，另外，除组织损伤可以导致出现血栓形成趋势外，如果患者自身存在遗传性抗凝缺陷，或者存在风险因素的情况下，易发生静脉血栓，导致D-二聚体水平显著增高。

6.正常妊娠后期的生理性高凝状态下，D-二聚体水平增高，孕妇血浆D—二聚体水平明显高于非孕妇女（p0.05），但低于妊高征孕妇（p0.05），测定血浆D—二聚体含量对妊高征患者高凝状态的诊断、疗效检测和预后判定有重要意义。

7肺栓塞时，D-二聚体水平显著增高，且栓塞的面积以及栓子的大小与D-二聚体水平显著相关。

8.肝脏疾病，研究发现肝脏疾病患者血浆中D—二聚体含量明显增高，并与肝病的严重程度呈正相关。

9.继发性纤溶亢进时，D-二聚体水平显著增高，原发性纤溶症时，D-二聚体不增高。陈旧性血栓形成时，D-二聚体不增高。

10.组织损伤时，D-二聚体水平增高，D-二聚体水平增高的幅度与损伤的时间与程度相关。

11.急性失血与慢性失血时，都会导致D-二聚体水平增高。

12.长期卧床、口服避孕药、遗传性抗凝系统缺陷等，会导致深静脉血栓形成，D-二聚体水平显著增高。

13.糖尿病时，存在广泛的血栓病变时，D-二聚体水平显著增高。

14.深静脉血栓形成（DVT），几乎所有的DVT患者D—二聚体呈阳性，血浆D—二聚体阴性可以基本排除DVT可能。D—二聚体可反映血栓大小的变化，因此可作为溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察：治疗期间持续较高，说明治疗无效；含量再升高，预示血栓再发生。

15.肾病综合征以及肾功能衰竭时，D-二聚体水平可显著增高。

D-二聚体在肝病中的应用价值：（注2）

国内外文献均报道了D-二聚体在肝病中的变化。一般认为D-二聚体水平在不同类型的肝病中均有不同程度的增加，但在肝硬化，肝癌和重型肝炎中的阳性例数和增高程度更为显著。肝病患者D-二聚体的检测可以作为病情诊断，预后估计，出血预测，并发DIC的诊断，以及肝病癌变的一项有价值指标。肝病引发D-二聚体增高的机制大致有（1）肝细胞破坏，微粒子中的组织因子大量释放到血循环中，激活外源性凝血系统。（2）肝炎病毒和免疫反应损伤血管内皮，激活内源性凝血系统，（3）肝脏网状内皮系统功能受损，对内毒素以及肠道的活性凝血因子的清除下降或消失（4）肝脏合成a2-纤溶酶抑制物减少。D-二聚体的价值在于首先它的升高幅度与肝病的严重程度呈正相关，临床上可用于病情的监控，其次有资料表明，严重肝病患者血液中有纤维蛋白细丝，尸检时发现多个脏器存在微血栓，认为严重肝病患者存在一定程度DIC，而D-二聚体在并发DIC时其血中的水平%上升，特异性高，成为早期肝病并发DIC的重要的指标之一。还有研究表明通过D-二聚体和PAP联合检查可以鉴别止凝异常是来自并发的DIC还是肝脏本身缺陷。另外肝脏并发DIC时，D-二聚体通常呈现10倍以上的上升，其水平为9.35±4.4mg/L。D-二聚体对肝病癌变的预后也有一定的价值，欧阳学农等检测85例原发性肝癌的血浆D-二聚体发现，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期肝癌患者D-二聚体均高于正常对照组，D-二聚体在肝癌患者中升高的阳性率为73%-%，升高幅度5-15倍。动态检测血浆中D-二聚体的水平对于肝癌的病程判断，诊断治疗及以后更有临床价值。研究还发现D二聚体在未转移期肝癌升高的阳性率为71%，在转移期肝癌升高的阳性率为%，二聚体不仅对转移期肝癌具有很好的诊断价值，而且对未转移肝癌具有一定的鉴别价值。

D二聚体在骨创伤造成DVT中的临床应用：（注3）

下肢深静脉栓塞是骨创伤及术后常易发生的并发症，其血液常处于高粘，高凝及高聚状态，尤其是下肢骨折，骨盆骨折，，多发伤及关节置换术患者发生率较高，严重者可以导致肺栓塞，甚至威胁生命。年临床生化和检验医学大会中有报道指出，骨创伤的病人的D二聚体和纤维蛋白浓度要明显高于正常人，而在不同创伤中的，D二聚体的浓度相对纤维蛋白来讲，差异更大，最主要表现在下肢静脉栓塞，也就是说骨创伤患者D二聚体浓度越高或逐渐升高，患静脉栓塞的可能性越大，对骨创伤后造成深静脉栓塞及肺栓塞具有排除诊断价值。

D二聚体检测对排除长期卧床患者的重要意义：（注4）

监测老年卧床病人血浆中D-二聚体的水平含量，对预防和降低患者的并发症和病死率具有十分重要的意义。术后患者血浆D-二聚体水平高于正常人，表明术后患者体内有微血栓形成，并有纤溶活性增强。因此，监测结果必须与临床密切结合并动态观察术后患者D-二聚体水平，才能对患者的预后作出正确的判断。

D二聚体对肺部感染的诊断的临床意义：（注5）

慢性支气管炎急性发作期合并肺部感染慢支患者肺泡毛细血管基底膜增厚，内皮细胞损伤血栓形成，管腔纤维化闭塞。肺部感染时引起肺泡毛细血管充血，内皮细胞的损伤，激活了凝血及纤溶系统，使D-二聚体产生增加。通过监测血浆中D-二聚体的动态变化，有助于判断炎症的病理及病情变化，对判断慢支是否合并肺部感染有一定意义。

D二聚体对DIC的诊断：（注6）

DIC发生时凝血系统被激活，循环中产生了大量微血栓，继而激活了纤溶系统发生了纤溶亢进，交联纤维蛋白被纤溶酶降解而产生了大量的D-二聚体。Greenberg〔2〕用乳胶法检测了例可疑DIC的血浆D-二聚体，发现FDP＜10mg/L时，69%患者的D-二聚体阳性；当FDP＞10mg/L时，约90%的患者D-二聚体阳性。Boischair〔3〕对30例DIC患者进行了D-二聚体检测，发现DIC患者血浆及血清D-二聚体含量均显著增高，敏感性97%～%，认为与以往诊断指标如血小板、纤维蛋白原、FDP等相比较，D-二聚体是唯一直接反映凝血酶和纤溶酶生成的理想指标。对DIC的诊断有较高的价值。Carr用ELISA法测定了58例可疑的DIC，同时与FDP进行比较，如果以D-二聚体＞0.5mg/L作为诊断DIC的标准，则其诊断特异性达到97%，阳性预测率96%。FDP的敏感性较高，但缺乏特异性。Koyama认为D-二聚体的变化早于3P和FDP，有助于DIC的早期诊断。国内刘氏报告24例DIC病人，DIC患者血浆中D-二聚体定量测定除1例，其余均在5mg/L以上。表明D-二聚体的测定可作为DIC诊断指标之一。本文22例DIC病人，血浆中D-二聚体定量明显增高，均值为7.34±1.72mg/L，除3例＜5mg外(分别为3.2，3.87，4.72mg/L)，其余19例均＞5mg/L。因此认为，血浆D-二聚体＞5mg/L对DIC有诊断意义，如＜3mg/L基本可以排除DIC，但要警惕DIC的发生。18例经治疗有效的DIC患者，治疗后血浆D-二聚体浓度明显下降，而4例无效患者血浆D-二聚体无明显变化，DIC患者动态观察血浆D-二聚体浓度的变化，以便及时了解治疗效果和判断预后。

附图　DIC治疗过程中血浆D-二聚体的动态变化

急性粒细胞白血病(AML)、恶性淋巴瘤和实体癌(肝癌和胃癌)：（注3）

在初诊时患者的血浆D-二聚体水平高于正常对照组。这些疾病在发病期有出凝血机制的紊乱，存在DIC前状态。提示这类患者易发生DIC。AML和恶性淋巴瘤在缓解期血浆D-二聚体水平明显低于初诊时(P＜0.05)，这说明AML和恶性淋巴瘤患者D-二聚体水平随病情而变化。

附表　各种疾病中血浆D-二聚体的含量±s

检测对象

n

血浆D-二聚体含量(mg/L)

P值*

P值△

对照组

48

0.14±0.07

急性粒细胞白血病

初诊期

缓解期

27

30

2.54±1.47

0.11±0.05

＜0.05

　　＞0.05

＜0.05

恶性淋巴瘤

初诊期

缓解期

32

32

2.04±1.67

0.12±0.05

＜0.05

　　＞0.05

＜0.05

脑血管意外

出血性中风

　　脑栓塞

30

30

0.17±0.42

0.56±0.47

＞0.05

　　＜0.05

实体肿瘤(肺癌、胃癌)

40

1.89±0.29

＜0.05

弥漫性血管内凝血

22

7.34±1.72

＜0.01

二，FDP：

FDP对肝脏疾病测定的意义：（注3）

国外有报道肝脏疾病患者血浆纤溶激活物抑制剂(PNI)活性下降，PNI主要在肝脏合成，PNI活性下降，纤维蛋白酶原激活物反馈性增多，进一步降解纤维蛋白原，从而使血浆中FDP进一补增高，因此，肝脏疾病对PNI合成有一定的影响，并随病情的加重而加大，肝脏与纤溶关系甚为密切而肝脏疾病致使平衡关系改变较为复杂，但临床发现肝脏疾病伴发纤溶亢进者多见，其原因可能因应激状态或淤血而引起血管内皮释放大量的纤溶激活物，一般在短时间内被肝脏清除，而肝脏疾病患者对纤溶酶类激活物清除障碍，致使纤溶亢进，而纤溶亢进引起FDP在血液中剧增，抑制血小板的集聚和释放。很早以来就发现肝硬化患者存在纤溶亢进表现在优球蛋白溶介试验(ELT)缩短，血清FDP水平增高，纤溶酶原激活剂，其是组织纤溶酶原激活物(TPA)浓度增高，原因可能是肝脏对TPA的清除功能降低，而PAI特别是PAI1未能相应增高，这种纤溶系统平衡紊乱纤溶酶原降低，FDPD二聚体和纤维蛋白水平增高以及出现高溶状态。本组病例测定表明各类肝脏疾病患者呈现不同程度的纤溶亢进现象，其肝硬化的阳性率及概率高达到84.8%、P＜0.05，其半定量值远远高达正常人。肝脏疾病出血是多因素的，当肝脏疾病患者出血及波及组织或手术后出血，特别是在输注新鲜血浆及血小板等不能奏效时，应注意到肝脏疾病伴纤溶亢进，其中检测患者血浆FDP对肝脏疾病引起的纤溶亢进可严重程度能具有重要的临床意义。

FDP对原发性纤溶亢进诊断的意义：（注3）

脏器移植，手术创伤，胎盘早期剥离等均可引起纤溶激活物大量产生，诱发原发性纤溶亢进，但这些病因同样可诱发DIC，所以有必要进行鉴别，原发性纤溶亢进和继发性纤溶亢进的区别就在于前者FDP阳性而D二聚体阴性，继发性纤溶亢进时两者皆为阳性。此外，血小板计数，3P试验等也是鉴别的重要项目。

三，有关FDP和D二聚体检测的问与答：

1，问：同样一标本，使用血清和使用血浆检测值有时出现差异是为什么？

答：以往大多用血清来检测FDP和D二聚体，现在大多数采用较为方便的血浆检测，由于使用了单克隆抗体减少了和纤维蛋白原和纤维蛋白单体的交叉反应，大大提高了检测的精度，达到了和血清检测的同样效果。但是，偶尔也会出现和血清检测出现偏差的情况，这主要是在FDP检查中，大多数表现为血浆的检测结果大于血清的结果，其理由为：标本中纤维蛋白形成时，容易将FDP吸收，最终导致血清结果偏低。另外，在抽血时如果损伤了血管内皮就会引发纤溶反应，导致FDP值升高，所以，在抽血时加强注意应能避免数据偏差。（注７）

2，问：纤溶检查取样时的注意点？

答：比起凝血检查，FDP和D二聚体检测一般受取样影响较小，止血带扎绑5分以内所测定的值和几乎没有影响，只是在采血容器方面，FDP检测时，使用一般采血管要比专用采血管（凝血酶-抑肽酶）具有低值的倾向，另外一般采血管在长时间室温下保存，其值会偏高。D二聚体检测时使用专用采血管和柠檬酸室温保存对结果没有影响，但用一般采血管在长时间室温下会使检测值偏高。（注：用血浆检测时无需专用采血管）

FDP标本取样保存方法：最好是采样后立即离心分离，当天测定。当天无法检测的时候，冷藏保存（4-8℃）可保持一天，或冷藏保存（-80℃）可保持一个月。（注８）

3，问：为什么检测同一标本，不同试剂会出现偏差较大的结果？

答：FDP和D二聚体由于其分子量的关系，目前几乎都是用免疫学方法，也就是说是使用抗体进行检测的，出现试剂间差异的最主要原因大致有三种：（1）各试剂的抗体识别部位不同，（2）各试剂对高分子FDP和低分子FDP的亲和力不同，（3）各试剂使用的标准物质不同。由于以上原因也使得FDP和D二聚体的标准化很难实现。所以对临床上来说除了检测值以外，还要结合临床症状进行综合判断。（注９）

4，问：FDP值越高，是否能代表DIC重症度？

答：FDP，D二聚体对DIC及血栓症的诊断中有着非常重要的意义，但是FDP的上升程度并不能代表DIC的重症度，急性早幼细胞性白血病所引发的以纤溶为主的DIC时FDP有明显的上升，但像由败血症等引发的以凝血为主的DIC时FDP的上升并不明显，这时需要通过FDP/D二聚体的比值来确认纤溶的程度，当处于重度纤溶状态时FDP/D-D的比值变大，当处于轻度纤溶状态时，FDP/D-D的比值接近于1，所以在进行DIC检查时，FDP，D-D两项组合检查是必要的。（注９）

5，问：在深静脉栓塞症诊断中，D二聚体检测，静脉造影检测，CT检测以及超声波检测有哪些特点，D-二聚体检测和这些检查相比有哪些优势？

答：深静脉栓塞症中有80%是发生在下肢，一般深静脉栓塞并不是一个急性致密的疾病，但如栓子进入肺静脉导致栓塞的话，将会导致生命危险，所以对静脉栓塞的及时诊断是极其必要的，现在临床上检测方法最主要有以下几种：

1）静脉造影检查：被认为是诊断的“金标准”，能有效判断有无血栓，血栓位置，范围，形态和侧枝循环的情况。其缺点是侵袭性和需使用造影剂，碘过剩和肾功能不全者不能施行此项检查。

2）下肢静脉加压超声波检测：简单，无创伤的检查方法，对血栓的检测有较高的灵敏性和特异性，但由于超声探头缺乏充分压力，故作为单一可靠的诊断尺度尚嫌不足。此外，该方法对下肢远端DVT的灵敏度较低。

3）X线计算机体层摄影（CT）：静脉注入造影剂后，对疑有血栓部位进行扫描，可显示血栓与侧支血管。螺旋CT的临床应用，使诊断静脉栓塞的阳性率更高，但费用昂贵。

4）D二聚体检查：作为辅助的筛查方法被广泛使用，也就是说D二聚体为阳性不能马上诊断为静脉栓塞症，但如为阴性则可以排除静脉栓塞的可能，并且没有必要进行超声波，CT等检查，节省费用，缩短检查时间。（注３）

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