AASLD特约点评陈煜教授非选择性受_败血症传染

AASLD特约点评陈煜教授非选择性受

编者按：年美国肝病研究学会（AASLD）年会“PresidentialPlenary(Clinical)”专题中，来自印度的一项研究探索了卡维地洛在无/小食管静脉曲张的慢加急性肝衰竭患者中的疗效及安全性（摘要号：）。《国际肝病》特别邀请首都医科医院疑难肝病及人工肝中心陈煜教授对该研究进行点评，看看非选择性β受体阻滞剂对慢加急性肝衰竭患者的作用如何，与对肝硬化患者的作用有何异同。

非选择性β受体阻滞剂（non-selectiveβ-blockers，NSBB）常用于静脉曲张出血的一、二级预防中。其可通过降低心输出量、收缩内脏血管发挥降低门静脉压力的作用，同时，减少细菌易位，减少腹水、自发性细菌性腹膜炎的发生。年中华医学会肝病学分会和感染病学会发布的肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南中指出，推荐非选择性β受体阻滞剂用于食管胃静脉曲张出血的一级预防，二级预防可选择非选择性β受体阻滞剂或内镜单独治疗或二者联合治疗。

近期一项回顾性研究指出，NSBB会影响肝硬化合并自发性腹膜炎患者的血液循环稳定，增加肾功能损伤的机率；据此在失代偿期肝硬化、败血症、肾功能不全、血流动力学不稳定时，建议停用此药，以避免出现血压偏低、血液动力学紊乱以及肾功能损害。年中华医学会肝病学分会发布的肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南里也提到，肝硬化患者如出现肝肾综合征，建议暂停使用非选择性β受体阻滞剂。但是非选择性β受体阻滞剂对于肝硬化患者食管胃底静脉曲张患者，降低门脉压力，减少出血的风险的作用还是要肯定的，对于没有自发性腹膜炎等并发症的患者，也有改善存活率的数篇研究报道，只是在血压偏低、血液动力学紊乱以及肾功能损害时要慎用或暂时停用。

慢加急性肝衰竭（ACLF）的门脉及全身血流动力学不同于肝硬化，因为肝衰竭和细胞因子释放相关动态组分在疾病过程中起主要作用。年JHepatol杂志的一篇文章证实慢加急性肝衰竭患者口服β受体阻滞剂是安全的，且进一步研究发现β受体阻滞剂可通过降低全身炎症反应的严重程度，从而改善ACLF患者28天死亡率。

研究概述

本届AASLD年会上，来自印度的一项研究探索了卡维地洛在无/小食管静脉曲张的慢加急性肝衰竭患者中的疗效及安全性。无/小食管静脉曲张的ACLF患者和肝静脉压力梯度（HVPG）≥12mmHg患者，随机分配到卡维地洛组（A组）或安慰剂组（B组），随访至死亡或90天，评估门静脉压力（PP）的降低情况，并在第28和90天评估其对静脉曲张和临床结局的影响。

筛选例ACLF患者，例满足选择标准的患者被随机分到A组或B组（两组酒精性肝炎分别占69%，70%，MELD平均值分别为24.62±4.12和25.06±3.3），血流动力学参数可比（分别为HVPG19.7±5.2和18.6±4.9）。卡维地洛每日最大容许剂量中位数为12.5mg（3.13～25）。

在例存活者中，63例（63%）在第90天重复HVPG，32例（50.7%）降低≥20%，两组均有患者HVPG下降，A组18例（52.9%），B组14例（48.3%），HVPG降低≥20%者静脉曲张进展更慢。卡维地洛与安慰剂相比，降低了AKI的发生率和败血症的发生率，降低了28天死亡率，但没有降低90天死亡率。

点评

门静脉压力（PP）迅速升高会引起门脉高压（PHT）相关并发症，如腹水，肝肾综合征和静脉曲张出血。因此，非选择性β受体阻滞剂在慢加急性肝衰竭中的作用，除了降低门脉压力减少相关并发症的风险之外，还有减少炎症介质导致的高动力循环状态及高代谢状态，从而减少急性肾损伤和败血症的发生，改善存活率。非选择性β受体阻滞剂在慢加急性肝衰竭的作用值得我们今后进一步开展相关临床研究深入探讨。

专家简介

陈煜，首都医科医院人工肝中心主任，主任医师，教授，博士研究生导师，中华医学会肝病学分会工作秘书及青年委员会副主任委员、重肝及人工肝学组副组长，北京医学会肝病学分会委员、肝衰竭及人工肝学组副组长，全国重型肝病及人工肝血液净化攻关协作组副组长，北京市科技新星，北京市卫生局“十百千”卫生百名人才，北京市卫生系统高层次卫生技术人才，北京市优秀人才，医院协会医疗管理科学专业委员会委员，年度首都十大杰出青年医师。

《中华肝脏病杂志》、《临床肝胆病杂志》、《实用肝脏病杂志》、《北京医学》、《胃肠病与肝病杂志》审稿专家，曾在香港大学医学院、英国伦敦大学医学院做访问学者。长期从事重型肝病肝衰竭的应用基础及临床研究。参与举办第一届至第八届全国重型肝病及人工肝血液净化学术年会，参与《人工肝脏治疗学》、《实用人工肝治疗操作手册》、《实用SARS学》、《突发传染病防治教程》、《疑难重症肝病例》、《全国肝病科普咨询专家规范化培训试题》、《传染病学》及英文版等多部著作的编写。

承担国家自然科学基金、十一五、十二五肝炎重大专项等多项科研任务，参与科技部科技攻关引导项目、北京市科委科技重大项目、项目、项目等多项重大科研工作。近5年发表论文一百余篇，以第一或通讯作者发表SCI论文十余篇，获科技成果4项。