成人Still病（AOSD）的诊断标准和鉴别诊断

概述及诊断标准

成人Still病（AOSD）是一种病因不明，以发热、关节痛和（或）关节炎、一过性皮疹、中性粒细胞增高等为临床特征，经过详尽检查无法获得感染性疾病、恶性肿瘤、结缔组织病等疾病证据的临床综合征。

该疾病的临床特点与脓毒症有许多共同点，曾被称为“变应性亚败血症”。

AOSD的诊断属于排他性诊断，必须完善检查以排除肿瘤、感染性疾病、风湿性疾病等其他疾病的可能；并且即使确诊为AOSD，也需密切随访排除上述疾病可能。

AOSD的男女发病率相似，无明显地域差异，好发年龄为16~35岁，占发热待查总数的3%~5%。

AOSD的复杂性及诊断的困难性对临床工作者是较大的挑战。

从年以来AOSD相继沿用了不同的诊断标准。

(1)Goldman标准(年):

高峰热、多关节炎、白细胞增多(10×10^9/L),血清类风湿因子(RF)阴性,

加上以下4项之一:淋巴结肿大、脾肿大、易消失的皮疹和无其他原因的证据。

(2)Cush标准(年):

必备条件：

①发热，体温≥39℃

②关节痛或关节炎

③类风湿因子＜1：80

④抗核抗体＜1∶

另须具备下列任意2项：

①白细胞（WBC）≥15×10^9/L

②皮疹

③胸膜炎或心包炎

④肝、脾或淋巴结肿大。

并须排除感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿性疾病方可诊断。

(3)Regonato标准(年):

主要标准：持续或间歇性发热、易消失的皮疹、多或寡关节炎(oligoarthritis)和中性粒细胞为主的白细胞增多症,

次要标准：浆膜炎、咽痛、肝功能异常、淋巴结肿大脾肿大和脏器受累。

确诊AOSD需具备全部4项主要标准，疑诊AOSD为发热、关节炎加1项主要标准加1项次要标准。

(4)日本Yamaguch标准(年):

主要条件：

①发热，体温≥39℃，持续1周以上

②关节痛，持续2周以上

③白细胞≥15×10^9/L

④典型皮疹。

另须具备下列任意2项：

①咽痛

②淋巴结和（或）脾肿大

③肝功能异常

④抗核抗体和类风湿因子阴性。

满足上述至少5项条件，其中至少含2项主要条件，并须排除感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿性疾病方可诊断。

(5)Fautrel标准(年):

主要标准：发热(≥39℃)、关节疼痛、一过性红斑、咽炎、多核中性粒细胞≥80%、糖化铁蛋白水平≤20%;

次要标准：斑丘疹、白细胞数≥10x10^9/L。

具备4项及以上主要标准,或3项主要标准加2项次要标准即可诊断,无需排除诊断。

王臻等通过对4套诊断标准进行临床比较，认为日本标准灵敏度最高，达78.6%，准确度达87.1%，并推荐日本标准用于国内患者的临床诊断。

AOSD的鉴别诊断

作为排他性诊断，AOSD需与几乎一切其他发热性疾病相鉴别，但临床中最易遇到的仍是与恶性肿瘤、感染性疾病及风湿性疾病这三大类疾病相鉴别。

以AOSD与脓毒症、淋巴瘤为例，结合临床病例、相关文献和专著，总结鉴别诊断要点见表。

另外，AOSD还须与MAS鉴别。

噬血细胞综合征(Hemophagocyticsyndrome，HPS)，亦称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(Hemophagocyticlymphohistiocytosis，HLH)，是一种异常的免疫功能活化而导致的严重炎症反应综合征，分为原发性HLH和继发性HLH。

原发性HLH分为家族性噬血细胞综合征（FHLH）及由原发性免疫缺陷综合征引起HLH，为性染色体或常染色体隐性遗传，通常2岁前发病，国内报道较罕见。

继发性HLH可出现于各年龄段，可由感染、肿瘤、药物、自身免疫性疾病或移植后引发，其中由自身免疫性疾病继发HLH（AAHLH）亦称巨噬细胞活化综合征（MAS）。

MAS本质为T细胞及巨噬细胞持续增生和过度活化造成细胞因子短时间内瀑布样释放，骨髓内常可见吞噬现象（图），组织活检免疫组化染色可见大量CD8+T淋巴细胞浸润，CD4+T淋巴细胞相对少见。

MAS的诊断可参照国际组织细胞协会年制定的噬血性淋巴组织细胞增多症（hemophagocyticlymphohisiocytosis,HLH）诊断标准，其临床表现与AOSD有较多重叠之处；而AOSD本身又可继发MAS，给鉴别诊断带来了不少困难。

AOSD与MAS重要的鉴别点之一在于前者白细胞一般升高，而后者常伴全血细胞减少。

有学者总结分析了我国北方人群MAS的临床表现特点，提示MAS的发病率较预计的更高，且成人MAS的病死率远大于儿童，当风湿免疫性疾病患者出现持续发热、全血细胞减少以及肝功能损伤时须考虑到合并MAS的可能，及早进行骨髓穿刺检查对鉴别诊断有重要价值。

因此，当AOSD患者病程中出现全血细胞减少，尤其合并低血纤蛋白原血症、高三酰甘油血症等实验室异常时，须警惕继发MAS的可能，完善骨髓穿刺细胞学病理、可溶性CD25水平、NK细胞活性等检查以协助诊断。

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