开始讨论

晨:感觉和上次那个支原体肺炎有点像。

小酸:肾癌患者，急性起病，发热尿常规异常，抗感染治疗有效。糖尿病存疑（前面病史否认糖尿病史，6月份手术估计那时没有糖尿病，现在检查血糖高了）

小调:支原体肺炎引起休克的不多吧？

雪上一枝蒿（陈显静）:大家先分析下病史，免疫背景，高危因素

清晨的雾:老年女性、肾癌术后1月左右出现了发热、休克、肺部弥漫性的小结节影、部分出现空洞。这种病例应该难不住大家了，都讨论过很多次了。

小调:休克与肺部感染不符

错过:患者，67岁女性，一起病似乎与病毒有关，病情严重，有电解质紊乱，肾功能障碍

张玉:老年女性，咳嗽4天，发热1天，既往高血压病史5年，肾癌术后6月，化验：尿常规：潜血3+白细胞2+，D二聚体:8.00mg/L，血常规正常，C反应高

小酸:肾癌术后患者，是否化疗未提供。

雪上一枝蒿（陈显静）:

长沟流月去无声:张老师（小调）的问题、好好想想、临床和肺部感染为什么不符、或者说肺部是感染吗？

错过:但影像上表现结节为主，感染吗？

小酸:肺部有空洞，多发结节，长的也不像肿瘤转移，所以，我还是觉得是感染

错过:肾癌术后，尿路感染？

随遇而安:急性起病，有感冒史，血糖偏高，肾癌术后病人，炎性指标高，血压低，还是考虑感染。

小酸:然后血播，SPE

小调:肺部病灶不多，即使是感染，应该不至于引起休克。

小酸:肺部病灶很多了

张玉:肺部这种属于血播吗？

小调:只能说多发

清晨的雾:首先我们来明确一下是感染性休克吗？

小酸:

错过:感染起源于肺，还是尿呢？患者伴意识改变

清晨的雾:然后再明确一下，休克是肺部原发感染所致吗

娜娜:少个pct

清晨的雾:肺部的病灶什么特点。分布怎么样。

小酸:感染起源于尿。肺是继发

错过:肺更像血播呢

长沟流月去无声:

心有阳光:尿路感染？脓毒症？继发血播肺炎？休克

小酸:

小调:支持血播

小酸:血播

长沟流月去无声:罗老师（清晨的雾）问你们什么？

张玉:肺部分布的特点

小酸:是否是感染性休克

小酸:第二句是肺部是否是原发感染

错过:多发结节，肺及胸膜下均有

白小白:双肺多发结节空洞，随机分布，胸膜下也有，支持血行来源

长沟流月去无声:那你们顺着思路回答啊

娜娜:均匀分布的

错过:支持血播

心有阳光:双肺多发小结节，伴空洞，以胸膜下为主，血播，金葡

清晨的雾:目前大家意见一致的就是肺部病灶与休克不相符是吧

小酸:是感染性休克，肺部非原发病灶，考虑血播

恶默默:双肺多发结节空洞，随机分布，胸膜下也有，血播

清晨的雾:那休克就肯定有其他原因。肺只是受害者。

错过:

PCT及乳酸

娜娜:不能只看肺

心有阳光:血气怎么样？有没有酸碱失衡？乳酸可以反应组织灌注。

长沟流月去无声:大家提前分析了肺部影像、如果一元考虑是不是有点怪？是不是太小了。

小酸:病史第一句是受凉后鼻塞流涕，咳嗽，这个起因是上感啊

娜娜:是不是先考虑感染性或者非感染性休克

长沟流月去无声:

常见细菌血播形成的SPE、可以这么小吗？想想我提的问题。

这个病史当然也可以有问题，鼻塞咳嗽的普通感冒、是不能诱发这么严重感染的。我说过，肺炎需要两张片子才能诊断，是什么意思？

小酸:新增加的肺部浸润影。也就是说，这一张片子不能排除那些结节本来就存在的事实。

长沟流月去无声:有这些思路很好

清晨的雾:大家觉得尿常规有意义吗？

错过:肾癌是切除，应该有意义

白小白:肾癌术后还会有血尿吗？

清晨的雾:是术后改变还是其他原因。我们有必要了解一下手术方式和术后处理，有置管吗？

小酸:年6月手术，年7月入院，肾癌术后长期有隐血有可能

这个术后时间不算长，才一个多月

错过:白细胞不应该

张玉:白细胞不应该

小酸:是的，所以，我觉得泌尿系还是存在感染可能。

尘封的记忆:手术方式以及术后有无置置管，不清楚，医院做的手术，接诊的医生也没在意

清晨的雾:来科的时侯是没有管道的是吧，全肾切除吗

错过:管道留置的话，那留的是什么尿啊

小酸:只要来院时没有管子就没关系，至于是不是全切，后面可能有相关检查。

尘封的记忆:不是全切

错过:这种应该不留管啊

小酸:尿还是有意义，那个肾癌切了，血压就正常了是什么原理

娜娜:有肾上腺瘤应该，继发性高血压

心有阳光:肾素血管紧张素吧

娜娜:继发性

错过:肾上腺也处理了

小酸:来的时候低钾是否也与之相关

娜娜:电解质紊乱是不是也和这个有关

心有阳光:这个低钾有可能与酸中毒有关

错过:还是尿啊

小酸:PCT那么高，还是血播啊

雪上一枝蒿（陈显静）:白细胞不是不高，只是还没来

长沟流月去无声:什么菌呢？

娜娜:咋感觉和前面的化验单区别太大了

长沟流月去无声:以及为什么

晨:肾周脓肿？

错过:尿来源，入血，全身性

心有阳光:脓毒血症，代酸，高凝状态，DIC早期

腹部CT不会看

肾上腺摘了吗？乙流在其中起多大作用

错过:哪位老师解答一下吧！

小酸:

左侧肾比右侧大，看着有分离，输尿管不会追踪

手术也是左侧的手术

长沟流月去无声:肾癌病灶还有吗？上段积水是明显的。

小酸:可不可以理解成有梗阻

清晨的雾:左肾术后改变、肾周脓肿？

小酸:看不出切了那块，但是，梗阻确实存在。那么感染的高危因素就有了

肾上腺应该还在

清晨的雾:切的是肾下半段、肾上腺应该在

小酸:这边密度看着不对，似乎外面有一圈东西

清晨的雾:输尿管应该是通的。要不不会出现这么典型的尿改变。

小酸:通而不畅、不完全梗阻、最少术后改变是的吧，所以，我还是觉得感染和泌尿道相关，和手术相关，和梗阻相关。

雪上一枝蒿（陈显静）:从目前来看肾还是有问题的，那怎么跟主诉联系起来？二元？

长沟流月去无声:这个人肾周脓肿是明显的、梗阻也明显。

清晨的雾:尿路来源、脓毒症、血播。肺SPE改变，能连起来吗？

长沟流月去无声:是什么菌呢？

清晨的雾:一元能解释整个病理过程吧。乙流阳性有意义吗？

小酸:阴性杆菌，大肠？

白小白:肠杆菌？

恶默默:大肠杆菌？

李静:大肠

小酸:进展这么快，还掉血压

长沟流月去无声:大家不错

心有阳光:大肠杆菌在肺部多发小结节和空洞的少见啊

长沟流月去无声:施老师（心有阳光）问题不错，大家想一下、我开头就讲过。

错过:进展快，血压低，却没有明显畏寒，发热，考虑大肠杆菌

长沟流月去无声:张晓调老师（小调）刚才也提出了这个问题

小酸:毒素致病

所以不符合

李静:术后肾包膜破坏，张力不高

清晨的雾:我会考虑肺克，肾脓+肺小结节，肺克多

长沟流月去无声:肺克这么毒辣？

长沟流月去无声:肾里的肺克？

娜娜:不是肝脏脓肿考虑肺克吗

长沟流月去无声:肺克的肺内小空洞、也不太多吧？

清晨的雾:肾局部表现不重+全身症状重+肺部片状影，大肠多

长沟流月去无声:结果是啥？然后回头有什么反思？

小酸:我觉得结果不对啊、发热是没充分引流。

雪上一枝蒿（陈显静）:肾脏手术做了，估计引流通畅的问题没解决好

清晨的雾:肺内这种大肠表现不多见。大肠还是片影多、特别是血培养不出大肠的尿源性脓毒症。

长沟流月去无声:罗老师觉得肺部影像符合吗？

清晨的雾:符合菌栓改变

不太符合毒素后肺部改变。

大肠毒素所致的肺部改变成片状影、呈大叶性肺炎样改变，我考虑的是局部免疫反应所致可能，不太像菌栓后坏死。

小酸:肺小结节不能排除转移可能，但是血培还是证实存在大肠的血流感染，但是在有效抗感染治疗后肺部结节没看见明显改善啊

清晨的雾:观察的病例还是少。总结的特点不全面。

小酸:所以，肺部是不是不是SPE，就是转移

清晨的雾:

同意吴老师（小酸）的观点、肺部确实不能完全排除转移。

小酸:我觉得肺部影像学改变不符合血播的大肠，既然有效，为何未见吸收。还有，患者最后真的死于多发转移而不是感染吗，从手术到死亡，那么短的时间

从手术到转移，这个也讲不通，手术前要是有胸部CT就好了

雪上一枝蒿（陈显静）:提出一个疑问：如果是肾脓毒血症起病先，怎么解释先咳嗽再发热休克？

心有阳光:乙流

小酸:乙流，免疫力下降

长沟流月去无声:咳嗽是否是固定格式、不得而知，为了写而写

小酸:

破坏免疫，原有疾病加重。但是我更赞成熊老师的猜测

长沟流月去无声:肺部影像是血行播散、但是不符合细菌血播的SPE及炎症反应

小酸:

那么为什么治疗后没有吸收呢

长沟流月去无声:

抗感染后症状好转、体温正常、结节不吸收、有空洞

小酸:转移？上次说过，肾透明细胞癌

长沟流月去无声:符合肾癌富血供肿瘤转移特点、这点大家达到共识了

反复发热、是脓肿没有引流、所以高阶抗生素撤不下来、也得到统一了、我准备的问题都讨论到了、关于肺部病变、关于反复发热

小酸:肾癌患者，发热休克。胸部CT提示肺内多发小结节及多发空洞，辅助检查提示白细胞明显增高，降钙素原增高，腹部CT发现肾周积液，输尿管扩张，考虑存在泌尿系感染，血培尿培同源大肠杆菌，抗感染治疗后体温好转，但是抗生素难以降阶（是由于肾周脓肿没有充分引流），复查CT肺部病灶无吸收，最后还是两元论，肺部病灶由肾癌转移导致，休克源于大肠杆菌感染，大肠杆菌源于左肾癌手术。

长沟流月去无声:理念深入人心

HP:肺部病变考虑转移吧？

长沟流月去无声:影像老师候补也可以、看看影像、转移可以吗？肺部是增殖表现这么猛的脓毒症、肺里渗出这么少、不合理、影像老师分析一下。

心有阳光:此例，肾癌术前有无胸部CT，转移是术前还是术后？如果是术后会不会太快了

小酸:

心有阳光:同感

wonderful:影像上要有新的变化

小酸:是的

尘封的记忆：

昨天讨论患者外院4个月后的CT

长沟流月去无声：

那铁定不是感染、是转移。

小酸：

不过、昨晚这病例真好。我就像墙头草、直到最后复查结果出来我才觉得不是大肠血播。深刻认识到熊老师那句诊断肺炎要两张片子。

长沟流月去无声:另外就是、还有一种可能、一种慢性低毒力的血播、念珠菌血播可以这样、不过可能性低、影像可以符合。

======讨论结束======

编辑：罗保卫

审核:赖晓宇

终审：刘纯熊桅