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引言

76岁男子因发热和肾损伤，在温州医院住院治疗，首次诊断为肾综合征出血热。尽管在第3-5天进行了针对脓毒症的相关治疗，但病情迅速恶化并伴随难治性脓毒症休克和多器官功能障碍。第6天对患者的血浆样本进行宏基因组测序，确定恙虫病东方体为致病病原体。然后针对性使用多西环素和阿奇霉素进行治疗，患者快速康复。

01丨病历情况

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居住在山区的76岁男性患者，生活环境经常遇到老鼠，有良性前列腺增生症（BPH）病史。年7月8日因排尿困难和发热10天入住温州医院肾脏科。

体温38.5℃，伴有乏力、厌食、胸闷、咳嗽伴少量咳血。血压/68mmHg，RR:20bpm，HR:97bpm，轻度结膜充血，轻度巩膜黄斑，肺部喘息，右耳溃烂（图1），腹部及其他系统未见明显异常，未见咬伤和焦痂。

图1.右耳溃烂图片

实验室检查：血液检查显示白细胞（WBC）计数8.2×10^9/L，中性粒细胞84.7%，非典型淋巴细胞1%，血小板27×/L，超敏C反应蛋白（CRP）.65mg/L，降钙素原（PCT）12.3ng/ml，血清肌酐（CR）umol/L，丙氨酸转氨酶（ALT）93U/L，胆红素79.3umol/L，尿量50ml/h，尿常规蛋白+，红细胞+++/HP。CT显示肺部有少量渗出物，BPH无异常。

临床初始诊断为汉坦病毒引起的肾综合征出血热。

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患者出现快速心房颤动和神志失常，并被转移到急诊重症监护室，器官衰竭评估分数从12分增加到16分。由于血清肌酐高（μmol/L），采用连续性肾脏替代疗法（CRRT）。?

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接下来的72小时内，患者出现高烧（39.0℃），大量咯血，进入昏迷，血培养涂片见革兰氏阳性菌，并开始插管治疗。

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在住院后的第3-5天（7月11日至7月13日），病情恶化，患者进入难治性休克（平均动脉压：65mmHg），尽管使用去甲肾上腺素（2.26mcg/kg.min)和肾上腺素（0.17mcg/kg.min)，仍然处于低血管张力（全身血管阻力指数仍DSm2/cm5），并伴有高乳血症（最大值：12.4mmol/L）、血小板进一步减少（最小值：/ml）、降钙素原升高（最大值：17.68ng/ml）以及高胆红素血症（最高值：.5μmol/L）。流行性出血热抗体检查为阴性。尽管进行了器官辅助治疗及抗菌治疗，骨髓中仍有噬血细胞现象。

图2.临床实验室检查结果

图3.多西环素使用后，全身血管阻力指数升高

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患者住院后第6天（7月14日），通过对患者血浆样本进行宏基因组（mNGS）测序检测，确定为恙虫病东方体感染。血浆样本中检出恙虫病东方体条序列，基因组覆盖度为0.99%（图4）。结果通过PCR（聚合酶链式反应）得到进一步验证。

图4.mNGS检出恙虫病东方体的基因组覆盖度图

患者血浆mNGS检测到的细菌序列（N=reads）分布情况如图5，包括恙虫病东方体（N=reads，61.20%）、丙酸杆菌、葡萄球菌、不动杆菌、鞘氨醇单胞菌、假单胞菌等。

图5.mNGS检出细菌序列的分布情况

抗感染方案改为多西环素和阿奇霉素。

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治疗5天后（7月19日），血液循环逐渐恢复正常，血管活性药物停止使用。治疗9天后（7月23日），呼吸衰竭逐渐消除，拔除气管插管。患者于7月30日停止血液透析并住进肾脏科病房。8月5日患者出现腹胀、血淀粉酶升高、胰腺出血，及时进行了抗胰腺炎治疗。

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8月20日患者康复出院，9月30日进行了随诊，血清肌酐正常。

图6.患者从疾病发生到康复的时间轴

02丨最终诊断结果

由恙虫病东方体病原体引起的重症感染。

03丨结果与讨论

恙虫病是由恙虫病东方体引起的一种传染病，主要在亚太地区传播，被认为是世界上主要的立克次体感染，每年威胁10亿人的健康，造成多万人死亡。恙虫病东方体的宿主是幼虫和老鼠，可通过草或土壤中的痰传播感染人类。图7.恙螨恙虫病的主要特征是血管通透性上升，这与病原体载量直接相关，TNF-α升高导致中小血管内皮细胞连接受损。恙虫病的典型临床表现是发热和焦痂。严重的恙虫病感染可影响多种系统并导致多种并发症，包括脑膜炎、急性肺损伤、心肌炎、肝炎、急性肾功能衰竭、胰腺炎、弥漫性血管内凝血、败血症性休克和多器官功能障碍综合征。在本病例中，由于患者没有特定的焦痂，之前被误诊为“肾综合征出血热”。此外，虽然在第3-5天使用了CRRT、气管插管和抗生素，但病情仍迅速恶化为感染性休克和多器官功能障碍综合征。恙虫病除隐匿的焦痂外，由于无特异性症状，极易误诊为其他发热性疾病。实验室诊断主要通过血清学、分子鉴定、病原特性和组织培养。血清学在发病7-10天后才呈阳性，并且敏感性和特异性均较差，还会出现交叉反应。分子检测（如PCR检测）在焦痂存在的情况下具有快速、敏感的诊断优势。但是，当没有特定的焦痂时，会出现漏检导致初步诊断失败。另外组织活检、培养等需要专门的实验室来避免生物安全风险。综上，如果缺乏特定的焦痂，对恙虫病东方体的常规诊断方法存在诸多局限性，难以及时诊断。本病例中，患者在住院后第6天（7月14日），通过NGS快速明确了恙虫病东方体为致病病原。由于及时诊断，患者得到有效治疗，并迅速康复。NGS是一种新的诊断技术，能准确、快速地辅助诊断恙虫病，是发现多器官衰竭或脓毒症休克病因的重要工具。

参考文献

JieChen1,Xu-dongZheng1,Qi-heDai1,Wei-liHong1,You-pengLi1,RuiChen1,Bing-bingYe1,Xiao-jieMo1,PengCui2andZhan-weiRuan1*

作者：李浩编辑/校审：赵晓晶、孙经梦预览时标签不可点


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