引言

骨科疾病在临床表现上多种多样且易多发，同一临床诊断可能有不同的含义，一些特殊情况教科书中的分类编码不可能全部囊括其中，且骨科手术操作复杂、手术置入材料种类多、编码复杂、易出错。如医务人员及编码人员稍一大意极有可能降低ICD编码的准确性。本文从骨科的疾病诊断和手术操作两个方面，整理了影响骨科ICD编码的常见问题，供诸位参考。

一、骨科疾病诊断对编码的影响

1、诊断名称填写模糊

完整的疾病诊断一般包括：病因+病理+部位+临床表现。实际工作中，医生书写诊断不完整，不规范，滥用简写、缩写，忽略解剖部位、性质、病理分期、形态学、病因等的描述都容易造成编码错误。

例如:骨折，切割伤等这些模糊的诊断直接影响到ICD编码的准确性。

2、多发骨折时，主诊断选择

当有多个部位的骨折损伤时，应该正确选择出主要诊断。以多发性骨折为主要诊断，具体部位的骨折分别填写于其他诊断栏。

例如：

（1）顶骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折，主要诊断应为累计身体多部位的躯干多发性骨折T02.1，其他诊断依次为顶骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折。

（2）“外伤性胫骨骨髓炎、败血症”患者以“胫骨骨髓炎”入院，但此时伴有败血症，对患者危害最大，应选“败血症”为主要情况以方便编码人员进行编码。

3、应作“并发症”处理的特殊情况

骨科疾病在临床上表现是多种多样的，一些特殊情况教科书中的分类编码不可能全部囊括其中，在编码过程中会出现不知往哪儿归类的情况。如“指断裂伤修复术后远端坏死”、“腰椎滑脱内固定术后切口感染”等，这些都是术后发生的病变，分类时应按并发症处理。

4、骨科术后，诊断编码的选择

骨科特点之一是重复住院病人多，编码时不应只看病案首页的诊断“XX术后”，入院目的是正确选择编码的依据之一。

例如：

“股骨骨折内固定术后”这一诊断即存在着三个可能：

（1）属于正常计划的继续治疗过程，骨折愈合后来院取内固定物；

（2）内固定术后发生不适，疼痛入院；

（3）这一诊断不是此次住院的目的，而是接受医疗时被记录为要被记住的附加因素，表示术后状态。

针对不同的情况应该编码到不同之处以利于区分，及确定是否需要添加损伤中毒原因。

二、骨科手术操作对编码的影响

在国际手术操作ICD－9－CM－3分类标准中，书写手术操作名称的原则是：部位+术式+入路+目的+特殊器械手法+疾病性质。

例1：晶状体摘除术［部位(晶状体)+术式(摘除术)]；

例2：奥狄氏括约肌切开取石术，经内窥镜部位(奥狄氏括约肌)+术式(切开术)+目的(取石)+器械(内窥镜)；

例3：胃活组织检查，经腹部位(胃)+术式(活检)+入路(经腹切开)。

1、未进行合并编码

ICD规则中规定当两个疾病诊断或者一个疾病诊断伴随有相关的临床表现时，使用一个合并编码来反映疾病的整体情况，如果编码员将其中某一情况单独编码，检索利用时就不能反映疾病的整体情况，从而影响到疾病的分类编码质量。

例如：

主要诊断：腰椎间盘突出症；

手术名称：后入路腰椎间盘切除术；

手术内容摘要：后入路腰(3-5)椎板切除，清理腰椎间盘；

错误手术编码：80.51腰椎间盘切除术，03.09腰椎板切除术；

正确手术编码：80.51腰椎间盘切除伴椎板切除术；

错误原因分析：编码员在编码时，没有认真阅读细目下的说明。编码员认真阅读细目内容会发现80.51中包括椎板切开或半椎板切除的椎间盘切除术。因此腰椎板切除与腰椎间盘切除应合并编码，03.09腰椎板切除不需要进行编码。

正确的编码应是：80.51。

2、手术编码错编

例如：

主要诊断：颈椎间盘突出症；

手术名称：颈椎间盘后入路切除术+颈椎融合术+椎管减压术；

手术内容摘要：后入路颈(1-2)椎板切除，清理颈椎间盘，行颈(1-2)脊髓神经根减压术；

错误手术编码：81.02颈椎融合术+80.51颈椎间盘切除术；

正确手术编码：81.01寰-枢椎融合术+80.51颈椎间盘切除术。

错误原因分析：编码员在编码时，没有认真阅读手术记录，加上对相关解剖知识不熟悉，81.02为颈2或者颈2水平以下颈椎融合术，颈1-2水平的应编码在81.01寰-枢椎融合术。

正确的编码应是：81.01+80.51。

3、手术编码遗漏

脱离工具书，或是编码员未仔细查阅手术记录等病案的相关内容造成编码遗漏。

例1：

主要诊断：腰椎压缩性骨折；

手术名称：椎体成形术；

手术内容摘要：L1-2椎骨球囊扩张成形术、注入骨水泥；

错误手术编码：81.65经皮穿刺椎体成形术；

遗漏手术编码：81.66椎骨骨折球囊扩张成形术。

错误原因分析：“另编码”又称“也要编码”，是一个重要的指示词，提示在该编码下常会出现那些伴随的其他手术或操作，这些同时伴随的手术不能相互包括和省略，也要进行编码并给出了编码的范围。在类目表中核对编码时，要特别注意此注释，提示不要将此附加编码漏掉。造成遗漏附加编码的原因是编码员在编码时，直接从计算机数据库中查找编码，编码员在编码时要按步骤查找编码并核对，不能只在编码数据库中提取手术编码，脱离工具书忽略编码原则及查找方法，从而导致遗漏掉附加编码，影响数据完整。

正确的编码应是：81.65+81.66。

例2：

主要诊断：股骨颈骨折；

手术名称：人工股骨头置换术；

手术内容摘要：半髋关节置换术，术中用置入双极头假体；

错误手术编码：81.52人工股骨头置换术；

遗漏手术编码：00.74金属-聚乙烯轴面；

错误原因分析：髋关节置换术中全髋关节置换术与半髋关节置换术中应用的假体置换，都需要求另编码任何明确类型的轴面。有些编码员错误的认为半髋关节置换术只置换了股骨头不需要对轴面类型另编码说明。半髋关节置换轴面指人工股骨头-双极内用假体双动头内衬间的轴面。目前常见的是金属-聚乙烯轴面。因此也要另编码进行说明。

正确的编码应是：81.52+00.74。

4、手术编码多编

例如：

脊柱融合术前先行椎弓根钉内固定术，省略编码椎弓根钉内固定术，椎板切开或者半椎板切除的椎间盘切除术，包括椎间盘切除术同一水平的脊髓神经根减压术，不需另编03.09，只有在行多个节段椎管手术，行不同水平脊髓神经根减压术才需编03.09椎管减压术。

5、手术操作名称书写不规范

例如：

主要诊断：胸椎后凸畸形；

手术名称：后入路胸椎融合术，胸椎间盘切除术，椎板切除减压术；

手术内容摘要：后入路胸(10-12)椎融合术；

错误手术编码：81.05后入路胸椎融合术，80.51胸椎间盘切除伴椎板切除术；多余手术编码：80.51胸椎间盘切除伴椎板切除术。

错误原因分析：编码员在编码时只按手术名称进行编码，并未阅读手术记录内容。认真阅读手术记录后会发现术中并未进行胸椎间盘切除术、椎板切除减压术。与临床医师沟通后，确定未进行胸椎间盘切除术、椎板切除减压术。因此胸椎间盘切除术、椎板切除减压术不应进行编码。编码员在进行手术编码时一定要认真阅读手术记录，发现问题及时与临床沟通。

正确的编码应是：81.05。

本文作者：蔡云飞

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