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在 一遍校对完《心外传奇》的书稿之后，再为该书写一章异种心脏移植的故事恐已来不及，我原计划是增加一篇后记，谈一下这次移植引发的伦理学方面的讨论，题目就叫《极限手术的伦理困境》。我能想到的问题包括：适应症的问题，知情同意的问题，来自宗教和动物保护势力的反对，异种心脏移植与人工心脏在竞争中发展的问题……但没想到事情的发展还有另外一个奇怪的方向，马里兰州的莱斯利?唐尼对媒体说，那位被移植了猪心的大卫?贝内特曾刺了她弟弟7刀致其瘫痪19年（年遇刺，年去世），她认为：「如今还拥有获得新心脏的第二次人生机会，但在我看来，我希望这颗心脏能留给一位更值得的接受移植者。」我估计一定会有不少自诩正义的人赞同唐尼的观点，类似的争议在医学史上也确实不止一次发生过。我在《心外传奇》第12章写到过科尔夫的故事，当时科尔夫就曾面对过类似的争议。年9月，一位名叫索非亚?沙夫施塔特的67岁女病人被家人送来找科尔夫求治，在当时所有的治疗措施都已罔效的情况下，她已出现肾衰竭和败血症，进入昏迷状态，其他医生判断她也许只有几个小时的生命了。当时的科尔夫正在研究人工肾透析装置，而且刚刚经历过16次失败，即那16个肾衰的病人在经过科尔夫的透析治疗之后，都没有活下来。索非亚的家人抱着 一线希望找到科尔夫，同意科尔夫使用这个性能还不稳定的人工肾挽救他们的母亲。整个透析过程，科尔夫几乎没有离开病人的床边，经过一整晚的折腾，人工肾从索非亚的体内清除了60克的尿素，次日下午，病人从昏迷中醒转，几个小时后她的肾脏开始排尿，几天后她的肾功能已恢复到接近正常。这位历史上 个经由人工透析救治成功的人，又侥幸多活了7年。其实在为她救治时，科尔夫还顶着治疗风险之外的压力，因为在德国侵占荷兰期间，她是一位纳粹合作者，这个身份多遭人恨啊，战后的荷兰人自然会把对纳粹者的愤怒转移到这些合作者身上，在科尔夫决定为其治疗时，有人曾劝他说：“不如让这个作恶多端的女人死掉算了，为什么要救她？”作为一名荷兰人，当强敌入侵时，科尔夫选择不合作，他同时也在为荷兰抵抗组织工作，并利用医生身份为部分犹太人提供庇护；但作为一名医生，他却会认真对待每一名病人。他说：「任何医生都没有权力决定他的病人究竟是好人还是坏人。」对于尚在试验阶段的治疗，科尔夫或马里兰大学医学中心的巴特利·格里菲斯医生的选择或者是无可厚非的，但如果这些治疗手段成熟之后，面对治疗资源有限的供给，那么，哪些人才有资格活下来，就成为一个异常复杂的问题了。像器官移植这种医疗手段更是极为稀缺的医疗资源，即使如美国这样的医疗资源相对丰富发达国家，也有超过十万人在等待器官移植，每年都有近人在等待中死亡。世界上没有任何一个国家的医疗系统有能力为所有人都提供 的治疗，那么有限的医疗资源应该如何分配，我们就必须做出选择。从某种意义上来说，任何一个医疗系统在对延长一些人的生命做决定的时候，事实上都必须以「牺牲」另外一些人的生命为代价。如果濒死的病人不能都得救时，那么，谁将有机会活下去？年时，透析还是非常稀缺昂贵的治疗方式，曾有一位名字叫欧尼·克劳肺热的病人接受了30个月的透析治疗，这一治疗在当时引起争议的原因与这次猪心移植有些类似，克劳肺热曾是一名罪犯，按照当时伦理委员会的标准，克劳肺热很有可能错失这次治疗机会。因为那时的选择标准很苛刻，只有一个被判定为具有责任心等符合美国中产阶级价值观的品质的人，才有资格接受像透析那样稀有昂贵的治疗去挽救其生命。任何被监禁记录之类的反社会履历，或婚姻生活上的任何一点不和谐再加上一点丑闻，都是严重的不被选中的指征。要按照这个标准来看，莱斯利?唐尼的愤怒确实有情可原。更为打脸的是，克劳肺热根本就不配合医生的医嘱，他向医疗组提出了种种过分的要求，而且酗酒，最终还拒绝进一步治疗，终于求仁得仁地把自己给作死了。假如这样一个品行不端的人所占用的有医疗资源本可以用来拯救3个其他人的生命的话，对他的治疗还值不值？这是不是很像那个 的电车难题？还有些复杂的困境可能各位都没听说过，更别说思考过了。20世纪90年代初，有人在胎儿（经超声检查确诊复杂先天性心脏病）还未出生之前就进入了器官移植的排队系统，很显然早排队就能早获得机会，问题是，在子宫里就开始排队对那些出生以后才确诊的孩子来说公平么？更何况，这些胎儿在子宫内毕竟是安全的，可是那些罹患复杂先心病的孩子要冒着很大风险在新生儿重症监护病房（NICU）等待。这个问题后来得到了解决，让胎儿与婴儿分别在不同的清单上排队。几年前曾有一位叫傅彪的演员，在做过两次肝移植后还是去世了，我当时的想法是，其器官资源非常有限的前提下，为什么很多人在排队中死去了，有的人却能得到两次移植机会呢？按理说，他要重新排队的话，再次移植的机会肯定是轮不到他了。这类问题我们似乎很容易猜到答案，即中国是一个人情社会。但这类问题却不止在中国引起讨论。对于治疗这类病例的器官移植医生来说，该病例很有可能已经成为了医疗组的朋友，他们已经非常辛苦地为拯救这个病人付出了很多，而当移植的器官被机体排斥即将导致整个治疗失败时，他们很难放弃一个手头上又出现的移植机会，因为如果将这一器官用于别的病人，等同于对眼前病人的遗弃，人非草木孰能无情？一个是跟自己休戚与共生死相托了几个月的病人和朋友，而另外一个则仅仅是一个抽象的病历号，一个仅存在于统计学意义上的人。这样拼尽全力去拯救一个病人的行为确实使医生看起来更像一个电影里的英雄，但很显然，这样的所作所为事实上加重了医疗系统中的结构性的不公正。多说一句，绝大多数电影里表现的个人英雄主义事实上都加重了整体上的不公正或 了程序正义。如果我们是正在等待器官移植的病人和家属，我们肯定不认同这样的做法。更复杂的还在于，器官供体究竟应该首先用于病情不太重的，还是已经濒死的？如果给前者，那无疑是直接判了后者死刑，如果给后者，却会是前者丧失 的移植机会和术后长期的存活机会。有些国家的器官分配系统是遵循“最病重者优先”的原则，那等于是原本不太重的只能拖到比较重了才有机会接受器官移植手术，这个原则，咋这么像有些人如何吃冰箱里的食物呢？每次都是先吃过期变质或已经濒临过期变质的， 让原本新鲜的食物也变得过期变质了……当然，冰箱食物的处理要简单得多，如果不差钱的话，大不了可以永远只吃新鲜的，把快过期的直接扔掉就是了，可是病人，你敢说谁是应该抛弃的么？小说家ZadieSimith曾说：「在英国喜剧小说中，没有比自认为正确更大的罪恶了。喜剧小说给我们的经验是，我们道德上的狂热让我们变得顽固、肤浅、单调。」在面对有些复杂的社会问题，有时候我们得承认自己并不知道答案，这一念之间的迟疑，才是大慈悲。李清晨

不要怕，不要悔，不要疯，不



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