家庭儿科急诊医学

灿烂明天第3群年1月9-18日

群讨论组织者:王师尧医生

病例来源：王师尧医生（家长同意发布）

参与讨论者:

朱园青,浙江省妇保-省儿保儿科

莫家娟,广州天爱儿科古锐，广州天爱儿科

石应珊,医院冀连梅问药师创始人

编辑:石应珊

病例：

妈妈求助，我家娃快一周岁，寒颤高热两天，最高达40.8，没有咳嗽流涕，咽喉无疱疹，附血常规。

王师尧:需要诊疗思路和建议，并非诊断。

古锐:对，临床逻辑思维最有价值。知识和文献容易获得，诊疗思路才体现临床医生的临床能力和个性化诊治的基本功。

莫家娟:诊疗思路从病史的收集开始。

病史:年龄、性别、主诉。个人史，既往史，疫苗接种情况。

现病史:起病、诱因、发热多少小时，每天的热峰，发热间隔，使用退热药物效果。个人史、既往史、疫苗接种情况。伴随症状:

咳嗽流涕;喘息，喉鸣，呼吸困难;

腹泻，呕吐，恶心，便血;

皮疹，关节肿痛，肢体活动障碍;

精神，乏力，食欲，大小便。

用药过敏、个人史、既往史、疫苗接种史。查体:

体温，心率，呼吸，

意识，脱水征，皮肤，淋巴结，口腔咽喉，鼓膜，心肺，腹部。辅助检查:

血常规白细胞没有明显升高;轻度贫血，无特异改变;

C反应蛋白(CRP)明显升高;

需要常规尿液检查。初步判断:-无明确感染源的发热-如果没有流感接触史，目前无流感爆发，不需要排查。

-需要排除细菌感染性疾病:猩红热，尿路感染，中耳炎，肺炎，菌血症。

-发热两天川崎病表现通常不会出现，暂时警惕观察。-血常规除了轻度贫血，无特异性改变，暂不符合A组链球菌咽炎，肺炎，菌血症，中耳炎。-C反应蛋白(CRP)明显升高，红牌警告，一定要做尿常规，如果尿常规无异常，仍然考虑病毒感染可能性大，回家观察，每天密切随访。

王师尧:

追加病史-"足月顺产，近周岁，既往健康，已接受规定疫苗，孩子已退热至38度左右，但是一般情况不好、身体热，手脚冰凉，按压手回血需要3秒，呼吸40，心率，喝奶不好、尿量减少、腹泻一天一次，呕吐次数较多，喝奶就吐“。如何解读妈妈的话，并且如何继续问诊？

莫家娟:

孩子既往健康，发热伴呕吐腹泻，尿量少，退热期间精神差，毛细血管再充盈时间延迟，目前考虑中度脱水。

呕吐脱水需要仔细询问

-反复呕吐持续多少小时，

-最后一次呕吐时候，

-饮食量减少多少，液体摄入情况，

-尿量减少为平时多少，最后一次换尿片时候。

-喝水是否呕吐。要考虑补液问题。

发热呕吐精神差末梢循环灌注不足，要考虑的疾病很多:

-脓毒症脑膜炎

-代谢性疾病

急腹症等

目前多为脱水所致，进行补液最重要。如果补液无缓解，入院进一步检查和治疗。

王师尧:

妈妈告知毛细血管再充盈时间3秒说明有一定的医学基础，但是其他的表述就很主观，一定要特别明确的问这些关键点，到底如何问补液和尿量，如何正确判断毛细血管再充盈时间?医生昨天因高CRP给抗生素，这是不对的。妈妈问了其他医师后停给抗生素。目前还未看过别的医生。重点:

家长表述是病史收集的重要环节，但是需要正确的引导和判别。

不能相信不可信的医生的诊疗。通过仔细询问家长:

-孩子平时24小时换4次尿布，都是满的。近24小时5次尿布，3次满的，2次半满。

-哭有眼泪，但是哼哼唧唧要抱着。

-24小时喝奶ml，现在可以喝补液盐，不吐了。

-腹泻大便有点稀，每天一次。

-呼吸40，心率，按手背毛细血管再充盈时间3秒，但是前胸1秒。

孩子状态还不错。应用抗生素、血常规及CRP目前并非评估治疗的重要依据，因为用的都太早了。需要

-查体，包括看耳膜，

-验尿，抗生素用了一次应该不至于影响尿的结果。

-大便常规几乎无用，除非有脓血便，或者怀疑寄生虫感染。

治疗

给口服补液治疗及对症退热，不退热再来复诊。或者根据随访两天病情改变，有严重情况随时复诊,如

-高热6-8小时服用退热药物持续不退。

-发热伴有皮疹，脱水，呼吸急促，便血，-退热间期精神变差等-固体食物不重要，最重要的是补液和精神状态。

这妈妈最后决定先补液观察，验尿，然后再做决定。

朱园青:如果是细菌感染，尿路感染、败血症之类，孩子第一次看病状态很差的话，经过抗生素治疗状态明显好转也应有参考价值。开始直觉是只要先观察复查血常规和CRP也是对滴嘛。

王师尧:抗生素后好转不是没有参考价值，但是没有细菌感染证据不轻易给抗生素，而且好转也可能是自己好转的。

第二天:

王师尧:汇报昨天晚上做的尿液检查，这是尿袋收集尿的结果，同时复查血常规。

尿袋尿白细胞很高，亚硝酸盐阴性，虽然不能直接确诊尿路感染，但是结合临床诊断尿路感染支持度比较高。CRP从87上升至+，感染在进展，需要治疗。但是更重要的是收集中段尿做尿培养。尿培养不能尿袋取样因充满杂菌，一定要中段尿。上抗生素不差这几小时，但是拿到了尿常规结果立即上抗生素。

如没有尿培养，会影响后续诊疗:

-什么细菌?

-选药，特别是对耐药的细菌?

-是否泌尿系造影?-肾脏预后?

上抗生素是治疗，但是没有尿培养等于在盲治。孩子脱水更需要的是输液。孩子一直都没有呼吸道症状，腹泻是妈妈的主观判断，并非真正的腹泻。

第五天:王师尧:

更新尿路感染病例。尿常规提示尿路感染后，一岁孩子持续呕吐，收住院立刻用头孢曲松，一天一次，60mg/kg/天，用了2天，体温依然很高，虽然CRP从降至，从临床表现分析头孢曲松无效，换抗生素。在药敏结果出来前换什么抗生素最好?这例属于头孢曲松耐药的尿路感染，最可能是超广谱β-内酰胺酶阳性的大肠杆菌或肺炎克雷白。因为临床上未好转，需要换药，经验选择最不可能耐药的是碳?霉烯，其他选择有头孢他定，哌拉西林钠他唑巴坦，氨基糖甙类庆大霉素阿米卡星。最后这例结果是肺炎克雷白，用碳?霉烯类药物美罗培南。一次用药即好转。药敏结果如下图。

接下来题问:14天抗生素治疗后是否需要预防用药，抗生素14天要不要降阶梯。

石应珊:

近周岁第一次严重尿路感染，在临床上我们总是要考虑以下3个问题，普儿科医生把握不准时，转诊泌尿外科医生。1.影像学检查超声，VCUG?2.预防用药?多在高危儿或重复泌尿道感染选用。

3.完成抗生素疗程是否复查尿常规和培养。没有特别的指南。重症、耐药、复发性尿路感染，临床上我们会在抗生素疗程完成7天左右复查。

4.在美国对耐药菌我们很少降阶梯，有效药物足够量足够时间杀菌，而不是抑菌，否则死灰复燃难以治疗。在医院静脉注射给药，出院改用口服药物。

王师尧:国内给14天美平压力太大。国内用美平meropenam都是层层审批。

石应珊:儿科门诊我们不选这种药，除非出院给药。去请教冀老师。

冀连梅:

首先，是否需要预防用药，我同意石老师讨论的观点。一般来说，我们对于有反复感染高危因素的患儿才会考虑预防用药，这就需要患儿的泌尿外科医生评估。根据患儿目前的尿路畸形情况，以及基于医生以往的经验来判断患儿是不是属于容易发生反复尿路感染的情况。因为对于不同的尿路畸形和尿路感染严重程度不同，后面发生反复感染的几率也就不同，所以要根据患儿的具体情况来定。其次，关于抗生素14天如何降阶梯的问题。降阶梯的含义其实是指在有药敏结果的情况下，并且前期在病情急性期时已经使用静脉的广谱抗生素，病情有一定的控制，药敏报告也有相关的窄谱药物敏感，并且相关窄谱药物又可及可用，就可以从广谱的抗生素降阶梯为窄谱的抗生素。

这个患儿是否要降阶梯呢?要考虑两个方面:1.他当时尿路感染是否上尿路感染?因为上尿路感染的严重性比较高。我们通常在患儿病情明确控制住的情况下才做降阶梯的考虑，比如说全身炎症反应明显控制，CRP显著回落，发热和尿常规明显好转。如果此时患儿的疗程还没有用够最少的14天疗程，则剩下的天数考虑降阶梯。比如说已经用了10天了，那么剩下的4天考虑降阶梯。2.看药敏报告敏感的品种中，有没有能够选用的药品。看这个患儿的药敏，显示头孢他啶是敏感的，他之前用的是美罗培南，可以考虑从美罗培南降到头孢他啶，这算降阶梯，并且儿童使用头孢他啶这个药是安全的。假设另一种情况，就是此患儿药敏报告中除了碳?霉烯类敏感外，其他的药都耐药，那么就不必苛求降阶梯，还是建议坚持原来的方案，把美罗培南继续用足疗程，然后直接停掉。

王师尧:感谢冀老师的回复，也感谢各位同学的参与。

发热性尿路感染也就是上尿路感染后，泌尿系超声一般都是要做的，但是对于造影VCUG，是为了看是否有返流存在，并不是常规检查。uptodate给出来适应症是：1.≥2次发热性尿路感染感染的任何年龄的儿童，或2.任何年龄第一次发热的尿路感染儿童，并且:-泌尿系B超显示任何异常，或-温度≥39°C(.2°F)+病原体是大肠杆菌以外的细菌，

-或生长不良

-或高血压

为了避免在没有返流的儿童中使用预防性抗生素，uptodate建议

-在抗菌治疗的最后几天或完成UTI抗菌治疗后立即进行VCUG，

-如果存在3度及以上的返流，要预防用抗生素。

这个病例是应该做造影的。医院决定用10天美平然后尿常规尿培养正常，继续阿莫西林克拉维酸钾4天(没有药敏，文献推荐的经验性用药)，然后造影，再决定预防用药。

讨论这个病例主要目的有1.抗生素不可以滥用，耐药越来越多，滥用抗生素是其中一个重要原因。2.一旦见到证据，例如尿路感染已经确定，需要用抗生素，那就要用药到位，足量足疗程，尽量用药敏做指导。3.此病例最最重要的是无明显症状的发烧一定要做尿常规和尿培养。4.注意情况变化，及时转诊。