中国老年患者围术期麻醉管理指导意见

王天龙（负责人/共同执笔人）王东信（共同执笔人）梅伟（共同执笔人）欧阳文（共同执笔人）

于金贵、马正良、马琳、王国年、王建珍、王锷、毛卫克、尹岭、左明章、石翊飒、吕黄伟、刘敬臣、刘靖、刘新伟、孙玉明、纪方、严敏、李民、李茜、李恩有、肖玮、汪晨、张洁、陈彦青、努尔比艳克尤木、易斌、罗艳、赵国庆、胡双飞、贾慧群、顾尔伟、徐庆、徐国海、郭永清、黄雄庆、葛圣金、黑子清、曾庆繁、薛荣亮、衡新华

一、老年患者术前访视与风险评估

（一）总体评估

老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能地提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。老年患者术前应当根据美国麻醉医师学会（AmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA）分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、脑卒中病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。必要时，邀请相应多科专家参与讨论手术时机、方案以及相应的术前准备。

ASA分级及年龄可初步预测患者围术期死亡率，ASA分级与围术期死亡率的关系见表1。有文献报道，大于80岁的患者接受大中型非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5%。

表1ASA分级与围术期死亡率之间的关系

ASA分级

围术期死亡率（%）

Ⅰ

0.06~0.08

Ⅱ

0.27~0.40

Ⅲ

1.82~4.30

Ⅳ

7.8~23.0

Ⅴ

9.4~50.7

注：ASA美国麻醉医师协会

（二）外科手术类型、创伤程度与手术风险评估

手术过程本身可以显著影响围术期风险，包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。表浅性手术围术期不良预后比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。以下手术风险较大：重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的手术。同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后比择期手术者高3~6倍。不同的手术方式对麻醉风险的影响不同，应该根据手术类型针对性地向患者及家属交待风险。

（三）术前脏器功能的特殊评估

1.心功能及心脏疾病评估

区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。美国心脏病协会（AmericanHeartAssociation，AHA）指南提出不稳定冠脉综合征（不稳定型心绞痛和近期心梗）、心力衰竭失代偿期、严重心律失常、严重瓣膜疾病明显影响心脏事件发生率。代谢当量（metabolicequivalentoftask，MET）＜4（表2）是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素，Goldman心脏风险指数（表3和表4）是预测老年患者围术期心脏事件的经典评估指标。老年患者心血管功能除受衰老进程影响外，还常受各种疾病的损害，对疑有心血管疾病的患者酌情行心脏超声、冠状动脉造影、心导管或核素等检查，尤其是低心排（EF50%）的患者，术前建议进行冠状动脉造影筛查，以明确诊断并评估心功能。对高血压病患者宜行动态血压监测，检查眼底并明确有无继发心、脑、肾并发症及其损害程度。对心律失常或心肌缺血患者应行动态心电图检查。室壁瘤的患者，术前应根据超声检查筛查是否为真性室壁瘤。另外，应根据AHA指南对合并有心脏病的患者进行必要的处理。

表2MET活动当量评价

代谢当量

活动程度

1MET

吃饭，穿衣服，在电脑前工作

2MET

下楼梯，做饭

3MET

以每小时2~3英里速度走1~2条街区

4MET

能在家中干活（清洁工作或洗衣服），园艺劳动

5MET

能上1层楼梯，跳舞，骑自行车

6MET

打高尔夫球、保龄球

7MET

单打网球，打棒球

8MET

快速上楼梯，慢跑

9MET

慢速跳绳，中速骑自行车

10MET

快速游泳，快跑

11MET

打篮球、踢足球，滑雪

12MET

中长距离快跑

注：根据Duke活动指数和AHA运动标准估计不同活动程度代谢能量需要，以代谢当量（MET）为单位。心脏病患者施行非心脏手术时，若MET4则患者耐受力差，手术危险性大；MET≥4临床危险性较小。

表3Goldman心脏风险指数

危险因素

分数

病史

年龄70岁

5

6个月内心肌梗死病史

10

体格检查

第三心音奔马律或颈外静脉怒张

11

明显主动脉狭窄

3

心电图

术前心电图显示非窦性心律有房性期前收缩

7

术前任何时刻出现超过每分钟5个的室性期前收缩

7

一般情况

PaOmmHg或PaCOmmHg，K+3.0mmol/L或HCO32-20mmol/L，BUN18mmol/L或Cr.2μmol/L，GOT异常，慢性肝病，卧床

3

手术

腹腔，胸腔，或主动脉手术

3

急诊手术

4

注：PaO2：动脉氧分压；PaCO2：动脉二氧化碳分压；BUN：尿素氮；Cr：肌酐；GOT：血清谷草转氨酶；1mmHg=0.kPa。

表4心功能分级与Goldman心脏风险指数

分级

分数

1级

0~5

2级

6~12

3级

13~25

4级

25

改良心脏风险指数（revisedcardiacriskindex，RCRI）（表5）简单明了，在老年患者术后重大心血管事件的预测中具有重要作用，其内容包括：①高风险手术；②心衰病史；③缺血性心脏病史；④脑血管疾病史；⑤需要胰岛素治疗的糖尿病；⑥血清肌酐浓度.8μmol/L。如果达到或超过3项指标，围术期重大心脏并发症风险将显著增高。可以结合Goldman心脏风险指数以及患者全身总体状态进行评估。

表5改良心脏风险指数(RCRI)

次序

危险因素

1

缺血性心脏病史

2

充血性心力衰竭史

3

脑血管病史（脑卒中或短暂性脑缺血发作）

4

需要胰岛素治疗的糖尿病

5

慢性肾脏疾病（血肌酐.8μmol/L）

6

腹股沟以上血管、腹腔、胸腔手术

心因性死亡、非致死性心梗、非致死性心搏骤停发生风险：0个危险因素=0.4%，1个危险因素=0.9%，2个危险因素=6.6%，≥3个危险因素=11%。

年ACC/AHA心脏病患者非心脏手术围术期评估指南推荐了3种心脏风险预测工具：①改良心脏风险指数（RCRI）简单明了，可作为主要评估工具，对非心血管手术后心脏并发症和全因死亡率有较好的预测作用，对血管手术后心脏并发症和全因死亡率预测作用不佳；②美国外科医师协会国家外科质量改进项目（NationalSurgicalQualityImprovementProgram，NSQIP）MICA模型（借助App程序CalculatebyQxMD中Guptaperioperativecardiacrisk工具计算)可预测围术期心梗和心搏骤停事件；③NSQIP手术风险预测模型（SurgicalRiskCalculator)利用21个患者因素预测术后30d9种不良预后风险（死亡率、一般和严重并发症、肺部感染、心脏事件、切口感染、尿路感染、静脉血栓和肾功能衰竭，建模数据来源于家医院万例手术资料，参见