作者

李赛赛

指导老师

王伟方

单位

医院

近日，我院感染科收入一名患者，无明显诱因发热，结合实验室结果和临床症状疑为败血症，针对药敏结果使用抗生素，患者依然“热”度不减，是抗生素使用不当还是有其他隐藏的疾病?

患者17岁男性，入院前三天出现无明显诱因畏寒、发热、皮疹、咳白痰，无鼻塞流涕，无腹痛腹泻恶心呕吐，无尿频尿急尿痛，全身肌肉酸痛伴双下肢疼痛。

门诊以“发热原因待查”收入院。平素身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病、结核史。否认手术外伤及输血史、献血史。否认药物食物等过敏史，预防接种随当地进行。

查体：体温38°C，脉搏95次/分，呼吸23次/分，血压/85mmHg,体重76Kg。右口角可见两枚疱疹，双上臂内侧可见淡红色皮疹。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心、腹查体无异常。

初步诊断为“发热原因待查；败血症”。

下图为其入院所查检验项目结果。

患者白细胞升高，中性粒细胞及其比例增高；生化指标GGT、LDH、RF、CRP增高，其余无明显异常；患者自身免疫相关抗体全阴性，暂时排除自身免疫性疾病，呼吸道九联检显示患者肺炎支原体IgM抗体（+），流感病毒IgM抗体（+）。肺炎支原体滴度1:。临床高度怀疑败血症，给予患者抗生素治疗，左氧氟沙星加用磷霉素抗感染。

治疗期间患者体温高峰仍较高，仍有下肢疼痛，一般情况无好转。入院5天后患者血培养报阳，经培养为耐甲氧西林腐生葡萄球菌。对其行多重耐药菌隔离，取消磷霉素医嘱，停用左氧氟沙星，加用阿米卡星抗感染治疗仍无明显效果，临床请药学部会诊，建议万古霉素注射，无明显效果。

至此患者已反复发热20多天且抗感染治疗无效，铁蛋白明显高于正常伴下肢疼痛皮疹，且自身免疫抗体全阴性，经全院会诊，结合多方意见综合诊断：成人斯蒂尔病。

停用抗生素，加用激素治疗，很快患者白细胞粒细胞较之前下降，一般情况好转，很快患者体温恢复正常，至此病因真相大白。但患者复查生化检查结果提示肝功能异常，如图。

成人斯蒂尔病确实会有肝功异常的临床表现，但该患者入院时无明显肝功异常表现，患者初期应用了非甾体类抗炎药控制体温及缓解关节症状，该类药物有潜在的肝损伤作用，所以不能判断肝功异常是否为原发病所致[1]。

入院检查流感病毒、肺炎支原体阳性由于患者无流行病学史且临床表现不支持，考虑假阳性，也可能是既往感染。肺炎支原体滴度1:，但使用左氧氟沙星效果不佳，且临床症状不易用支原体感染解释，考虑既往感染。腐生葡萄球菌为皮肤常见寄生菌且一般不致病考虑污染。

AOSD(成人斯蒂尔病）是一组病因及发病机制不明，临床以高热、一过性皮疹、关节疼痛和白细胞升高为主要表现的综合征[2]，严重者可伴有多系统损害。

临床表现复杂多样且症状不典型，缺乏特异诊断指标和统一的诊断标准，需反复检查排除感染性疾病、肿瘤及其他结缔组织疾病，此过程易导致过度检查和卫生资源的浪费。

目前主流观点认为是某种致病抗原诱发机体的变态反应，该种变态反应与自身免疫因素共同主导AOSD病的发病过程，这也可以很好地解释为什么对于患者抗生素治疗往往无效，而激素或免疫抑制剂治疗多有效。

根据目前临床经验，大多数患者使用糖皮质激素和非甾体类消炎药控制病情、缓解症状，酌情加用免疫抑制剂和中药治疗。但对于病程较长、病情延误或者病情发展快，出现严重多器官功能障碍患者，糖皮质激素药往往效果不佳。近30年来，不同的诊断标准相继提出，但临床上仍无法避免误诊和漏诊的发生。

[1]曹照龙,李跃华,何权瀛.成人Still’s病59例临床分析[J].临床内科杂志,,20(4):-.

[2]杨淑君,赵大勇,齐俊英,等.成人still病13例死亡病例的相关因素分析[J].内科极危重症杂志,,22(1):53.

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编辑：徐少卿审校：而东